卒中病理生理进化与演变

卒中病理生理不仅解释卒中的发生发展，更对卒中的治疗方案和方向有着战略意义。全世界很多卒中学者重视技术和技巧，但轻视卒中病理生理知识，虽然技术对救治病人有作用，但在学科方向上往往人云亦云，缺乏主见。临床治疗方向经常被几个临床试验所左右，而治疗方向也翻云复雨，几年一变。近年来卒中介入的临床试验也是如此。

在年美国的两位诺贝尔奖获得者MichaelBrown和JosephGoldstein在科学杂志发文回忆在60年代他们9位青年研究者一起在NIH学习科研，后来居然都拿到诺贝尔奖。他俩认为，现在的医学科研方向存在战略性错误，过度依赖大型临床试验结果推动学科发展，忽视基础生理研究的重要性。虽然美国政府NIH后来专门发文反驳，仍然推崇大规模临床试验，Brown和Goldstein的批评是有道理的。如果病理生理方向搞错了，由此制定的临床试验会走弯路的。我认为卒中的病理生理和临床试验都重要，政府在资助时应该全面考虑。

一、古代医学对卒中的认识

多年前，希波格拉底（Hippocrates）正式命名卒中为突然“被打倒”(Apoplexy)，因为当时无法理解为什么一个人会忽然倒地死亡或偏瘫失语。当时的一种解释是病人被上帝之手打倒了（struckdownbythehandofGod）。有意思的是，几乎同时期中国的黄帝内经对卒中的命名也是突然被打倒的涵义，因为那时“中”是被击打而“卒”为突然。中风一词与卒中相近，其中“风”为突然多变之意。当时对卒中病理生理的理解是血中的精灵阻滞所至（stagnationofvitalspirit）。中医与此雷同，认为是风邪，直译则是WindSpirit。也有称痰阻的，意义相近。古中国和古希腊的医学家们都认为卒中是血中有变。所以，过去多年对卒中病理生理的认识可以总结为脑血液疾病。

在希波格拉底之前，关于Apoplexy的症状已经有记载。哈佛大学神内Selim曾报道，早在年前公元前年，现伊朗南部地区有个国王Elamite准备与邻国作战时突发偏瘫失语。中国当时是汉朝，医学已经有一定的发展，而国土与阿拉伯帝国有直接联系，中医与阿拉伯医学可能会有交流。华陀时代可能已经建立了一定的医疗手段。对卒中（包括现在的卒中概念）的治疗似乎由医生和炼丹的方士来进行。北晋时有个葛洪在肘后备急方中例举了救卒中恶死方。推荐对卒中病人以小便灌其面，数回即能语。取牛马粪尚湿者，绞取汁，灌其口中，令入喉，等等。当时中医对卒中病理生理认识肤浅可见一斑。不仅中国，那时希腊，阿拉伯医学同样处于从现在来看荒涎的早期阶段。

对病理生理的错误理解导至延续千年的放血疗法(bloodletting)，灌肠（purging）和催吐(vomiting)等摧残手段来治疗病人包括卒中病人，而病人往往越治越差，生不如死。这些荒唐的治疗手段来自错误的病理生理观念。在公元前年希腊有个哲学家Empedocle，他提出四行学说（fourelementsdoctrine）把人的体液分类为土，火，血和水类型来解释人的性格特征。希波格拉底在这个理论基础上发挥出FourHumors来解释疾病。他认为女人很少患痛风、癫痫或卒中，是因为月经的关系，月经把毒素放掉了。所以他建议用放血来维持四行的平衡。他建议第一次放血要使病人虚脱，之后放血则要达到病人昏迷的程度。无法推测世界上有多少人死于这个错误的理论。甚少美国的第一任总统乔治华盛顿因为在年12月14日感冒被放血五次而身亡。直到年世界上首次创立住院医培训体制的加拿大的Osler医生在他的PrinciplesandPracticeofMedicine中声明，放血疗法对卒中病人没有实际意义。

古希腊医学经阿拉伯人提高后又传入欧洲成为西方的正统医学，所以有人说西方的医学实际上就是阿拉伯医学。当意大利和法国人开始学习医学时，他们奉希波格拉底，ClaudiusGalen和Avicenna为鼻祖，其中Galen是希腊人，后来被招聘到罗马帝国任教皇MarcusAurelius的保健医生。Galen那时已经认为脑损伤后导致对侧偏瘫。Galen早期是Pergamon的角斗士（gladiator)的医生，从大量的外伤中学习人体解剖并在猪和牛等动物上验证人的组织器官。他发表了篇医学描述并且把希波格拉底的理论发挥到极致，推广到全世界。Avicenna或IbnSina是波斯阿拉伯人，来自现在的伊朗。IbnSina则认为是脑血的阻滞造成卒中(Occlusionseatedwithinthebrain)。当时的中国是在唐朝，宋朝和元朝。无法查询当时中医是否对卒中的研究有贡献（当时对活血化淤的理解可能不是针对卒中）。但是蒙古人占领了大部分亚洲和欧洲，阿拉伯医学与中医交流应该是有的。相同于少林武术来自于印度高僧，西方高人带来医学应该也有记载。

二、近代医学阶段

意大利的解剖学改变了世界对疾病的认识。在年的中期有个瑞士人叫JohannJacobWepfer(Schaffhausen)在意大利的Padua大学做解剖尸体的工作。他对死于Apoplexy的患者尸体解剖发现，大多数有脑血管堵塞或脑出血。他的发现是多年来第一次把Apoplexy与脑血管病变联系起来，他证明Apoplexy不是病人被上帝之手打了而是脑缺/出血。为记念他的贡献，欧洲卒中协命用他的名字做为卒中贡献奖，WepferAward。但是Wepfer对卒中病理生理的认识并没有因此而得到飞跃，他仍然坚持血液中AnimalSpirit或动物精灵无法到达脑的观点。有趣的是Wepfer的夫人大摡对他天天解剖和研究有意见，推测说没有人会读Wepfer写的东西。果然，Wepfer的描述在年后才被发现和重视。但是他的发现和几十年后同样在Padua大学的GiovanniMorgagni的共识一起推动了整个西方医学的病理生理从液体向固体转化，从希波格拉底以血液解释疾病（的错误观点）到以器官为核心的新病理生理。这是整个人类医学的一大步前进。Morgagni把Apoplexy分类为出血性Sanguineous和缺血性Serous。解剖学进步促进了对脑血管的认识。英国的ThomasWillis在年描述了基底动脉环而出名。美国卒中协会的基础研究奖则以Willis命名，WillisAward。其实比Willis早年前GabrieleFallopius就用意大利文描述了基底动脉环，但大概因为多数人不懂意大利语而被忽视。Willis的助手ChristopherWren画的基底动脉环更准确更漂亮也是ThomasWillis因此成名的原因之一。Willis对卒中的病理生理理解不多，他曾用死人的头骨粉加巧克力来治疗卒中病人，大概依据吃什么补什么的道理。他的学生RichardLower在年11月给精神病人输羊血来治疗，其实是沿用放血疗法的理论。当时中国在明清时期，李时珍写了本草纲目。有关卒中研究尤其是活血化淤的理论在明清时期有发展。

病理生理的进展是缓慢的。当时在英国医生如果用病人的尿液无法诊断出疾病，医生可以根据当时天上相关星辰的位置来做出诊断。三国时代的孔明曾说：吾见三台星中，客星倍明，主星幽隐，相辅列曜，其光昏暗；天象如此，吾命可知。看来用星象来诊断是无国界的。在年德国的Strasbourg有多女人突发的开始跳舞，持续4-6天，无法停止，有些人因此丧生。市政府请教医生，而医生用希波格拉底/Galen的理论解释，认为病人是血过热导致头脑发热。医生们的治疗方案更荒唐，他们搭起舞台，请来乐师和男子伴舞，但是造成更多人舞后衰竭死亡。最后政府把这些人运到教堂祈祷后慢慢地病人不再跳舞而得到恢复。这次亊件大概是历史上第一次政府用医生的建议来解决问题，但是因为错误的病理生理理论，最后求医不如求神。难怪李商隐不理解君主治国写出：可怜夜半虚前席，不问苍生问鬼神。其实那时求鬼神可能更安全。HermannBoerhaave在年提出卒中是脑脊液的精灵阻滞（StoppageofCSFspirits)，进步不大。同时代的意大利人AntonioValsava开始在动物身上制造卒中模型。他对颈总动脉打水，打气，塞入木条等填充物但都失败了。但是这些不断的努力，使人们对卒中的认识进一步提高。ClaudeLallemand在年提出卒中患者脑软化和炎症（inflammation)，JohannLobstein在年提出卒中病人动脉硬化（arteriosclerosis)。FrancoisMagendie在年开始使用线栓卒中的动物模型。

三、卒中病理生理研究的第一次突破。

卒中病理生理第一次理论突破发生在德国，柏林大学医学毕业生RudolfVirchow在实习期间就发现，腿部感染坏阻患者有时伴随心梗和卒中。他在理论上解释了这个现象，就是因为血管首先发生病变，然后血管内形成血栓，血栓脱落后进入循环造成栓塞，拴子堵到脑血管则为卒中。他重新定义了栓塞Embolism的概念，并创造了血栓形成Thrombosis的新词。有趣的是，当年Virchow医生只有24岁，他写了两篇论文分别阐述Embolism和Thrombosis在卒中病理生理中的意义。但是文章都被杂志拒绝了，因为当时的卒中权威们认为，卒中只能是脑部发炎，证据是尸体解剖时能发现卒中患者存在脑组织软化。Virchow是个伟人，他居然找人出资在年自己办了一个杂志ArchivesofPathologicalAnatomyandPhysiologyandofClinicalMedicine，在-年把自己的文章都发在自己办的杂志上。现在看来，这几乎是荒唐的，最近BMJ退稿事件的主要理由就是作者自导自演，自己审自己的稿件。但当时Virchow自写自发也是没有办法的办法，而且Virchow对卒中病理生理研究有历史性的突破，他认为是先卒中而后炎症，而不是当时大多数权威的先炎症而导致卒中的理论（现在来看都不是绝对的，动脉瘤炎症也可以导致SAH）。从他以后，卒中或Apoplexy就才被理解为脑血管疾病。这个影响一直沿续到今天。

前程似锦路辉煌，忽遭风雨梦一场。世事无常，人生无常，人的命运连才华横溢又大胆的Virchow也无法抗拒。在年的德国发生了一件大事，卡尓马克思发表了共产党宣言引起年欧洲革命，就是反对君主政体的一系列共和派叛乱，德国也发生了革命。Virchow也参加了这场革命。欧洲革命失败后，Virchow被流放到贫穷的波兰，永远不许返回柏林。天才的Virchow对卒中的进一步贡献也无法继续了。他有个犹太学生JuliusCohnheim继续开展实验性研究。Cohnheim给青蛙舌下动脉注射白蜡堵住血流。这个简单动物实验在年获得两个结果，一是发现出血性组织坏死，Cohnheim也创造了一个新词Infarction。Infarct有出血的意思，又叫HemorrhagicInfarction。另一个发现是缺血性坏死IschemicNecrosis。隨时间推移，Infarct被临床医生大量使用，出血的定义也被遗忘了。所以现在的Infarct成为缺血性脑埂死了。可惜的是，Virchow对卒中的影响在当时并不大，所以全世界各地仍然在希波格拉底的脑血液学说病理生理学理论指导下，一直持续到年左右放血疗法才慢慢被大多数医生放弃。

Virchow后，卒中病理生理研究日新月异，飞速发展。人们不再满足用有神秘感的Apoplexy来描述卒中，在年左右脑血管意外(CerebrovascularAccident)被提出，并取代了Apoplexy。有人玩笑说，当时信奉上帝的希腊人曾抗议取消Apoplexy。其实那时脑出血减少而脑缺血增加，病人病情缓和了；医院取代了家居和教堂，卒中的社会影响减少了；对卒中的认识使病人与疾病分开，不再是被上帝打倒。神秘的Apoplexy不再适合来描述卒中。但是脑血管意外也不正确，卒中不是意外。所以当脑血管意外使用二十年后，Apoplexy的英语直译Strike的被动式Stroke被广泛接受，使用至今。第一次使用stroke是在年的牛津英语大词典,whenanexcellentCinnamomewaterforthestrokeofGodhandewasre