外科病人的体液失调

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为～mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。

酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-/H2C03最为重要。两者比值HCO3-/H2C03=20：1。

第二节体液代谢的失调

一、水和钠的代谢紊乱

水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：

(一)等渗性缺水

等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。

治疗

可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。

(二)低渗性缺水

低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

轻度缺钠者血钠浓度在mmol/L以下，

中度缺钠者血钠浓度在mmol/L以下，

重度缺钠者血钠浓度在mmol/L以下。

治疗

可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)～ml。

(三)高渗性缺水

又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。

治疗

可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

二、体内钾的异常

体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，正常血钾浓度为3．5～5．5mmol/L。

(一)低钾血症

血钾浓度低于3．5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。

临床表现

最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。

治疗

补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。

(二)高钾血症

血钾浓度超过5．5mmol/L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。

临床表现

高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖．QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。

治疗

1．停用一切含钾的药物或溶液。

2．降低血钾浓度，可采取下列几项措施：

(1)促使K+转入细胞内：

①输注碳酸氢钠溶液。

②输注葡萄糖溶液及胰岛素。

③10％葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。

(2)阳离子交换树脂的应用。

(3)透析疗法。

三、体内钙的异常

机体内钙的绝大部分(99％)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅总钙量的0．1％。血钙浓度为2．25～2．75mmol/L，其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。

(一)低钙血症

低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺。

临床表现

口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。

治疗

用10％葡萄糖酸钙lO-20ml或5％氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。

第三节酸碱平衡的失调

一、代谢性酸中毒

由于酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多引起。

临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒的主要病因

1．碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。

2．酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。

3．肾功能不全

治疗

较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为16～18mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。

二、代谢性碱中毒

体内H+丢失或HCO-增多引起。

代谢性碱中毒的主要病因有：

1．胃液丧失过多例如严重呕吐、长期胃肠减压等。

2．碱性物质摄人过多大量输注库存血，致碱中毒。

3．缺钾

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。

机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。

外科休克

第一节概论

★休克

是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。

病理生理

有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。

微循环的变化

微循环占总循环量20％。

1．微循环收缩期

休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环“只出不进”。

2．微循环扩张期

微循环内“只进不出”，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。

3．微循环衰竭期

并发DIC。

▲临床表现

1．休克代偿期

表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。

2．休克抑制期

表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。

休克的监测

通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。

▲(一)一般监测

1．精神状态

2．皮肤温度、色泽

3．血压

血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmhg、脉压20mmhg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。span=""

4．脉率

脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0．5多提示无休克；1．0--1．5提示有休克；2．0为严重休克。

5．尿量

尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。

(二)特殊监测

1．中心静脉压(CVP)CVP的正常值为0．49～0．98kPa(5～lOcmH20)。

2．肺毛细血管楔压(PCWP)

3．心排出量(CO)和心脏指数(CI)

4．动脉血气分析

5．动脉血乳酸盐测定监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1～1．5mmol/L，危重病人允许到2mmol/L。

▲治疗

1.一般紧急治疗

采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。

2.补充血容量

是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

3.积极处理原发病

应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

4.纠正酸碱平衡失调

5.▲血管活性药物的应用

理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。

6.血管收缩剂

有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。

7.皮质类固醇和其他药物的应用

皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。

第二节低血容量性休克

通常在迅速失血超过全身总血量的20％时，即出现休克。

治疗

（一）补充血容量

若血红蛋白浓度大于g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70～lOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的30％可输全血。

(二)止血

第三节感染性休克

病因：

1．G-杆菌

急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染——内毒素引起全身炎症反应，破坏血管内皮。

2．全身炎症反应综合症SIRS

T38°或36°；hr90次/min；R20次/min或过度通气、PaCO24．3kpa；wbc12或4，或幼稚wbc10%。

分型：

治疗：

1.补充血容量

以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测CVP。

2.控制感染

应用抗生素、处理原发病灶。

3.纠正酸碱平衡

早期即有严重酸中毒。

4.心血管活性药物

在扩容之后，适当应用山莨菪碱、多巴胺等以兴奋a为主，兼有轻度兴奋B手受体的血管扩张剂。

5.CAs

抑制炎症介质释放、稳定溶酶体，缓解SIRS，48h。span=""

6.营养支持、DIC处理、MODS的防治。

重症监测治疗与复苏

第一节心肺脑复苏

一、初期复苏(心肺复苏)

初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：

A：保持呼吸道顺畅，

B：进行有效的人工呼吸，

C：建立有效的人工循环。

(一)人工呼吸

保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。

(二)心脏按压

1．胸外心脏按压

选择剑突以上4～5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。按压与松开的时间比为l：1时心排出量最大，按压频率以80～次/分为佳。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2。

★★胸外心脏按压的操作要领：

①病人体位：平卧，背部垫木板或平卧于地板上；

②按压位置：胸骨下1/2处；

③按压手法：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指翘起，两臂伸直

④按压要求：胸骨下陷4～5cm

⑤按压频率：次/分

⑥按压与放松的时间比：1∶1

⑦按压与人工呼吸的配合：

⑴现场急救人员无论成人或儿童均为30：2；

⑵专业人员急救时儿童为15：2；

⑶如已气管插管，人工呼吸8～10次/分。按压不可中断！

★胸外心脏按压有效按压的效果：

①大动脉有搏动；

②血压可达80～mmHg；

③ETCO2升高；

④瞳孔变化。

2．开胸心脏按压

开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2～2．5cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。忌用指端着力，以免损伤心肌。按压频率以60-80次为宜。

二、复苏后治疗

脑复苏

主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。

★防治急性脑水肿的措施：

①降温；

②脱水；

③肾上腺皮质激素治疗。

外科感染

第一节概论

外科感染

指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发症。

特点

多为多种细菌混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，组织化脓坏死常见。

一．概述

（一）分类

1、非特异性感染/化脓性感染

包括

疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎等；

致病菌

金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌；

特点

先急性炎症反应，后局部化脓。

2、特异性感染

致病菌

结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌。

3、感染时间

急性感染：3周以内

亚急性感染：3w~2月

慢性感染：2月

4、其他

原发性、继发性感染；来源：外源性、内源性感染；条件：条件性、二重、医院内感染。

（二）致病因素

1.病菌的致病因素

粘附因子；数量与增殖速率；胞外酶(蛋白酶、磷脂酶、胶原酶)、外毒素(溶血毒素、肠毒素、破伤风毒素)、内毒素(脂多糖：引起全身炎症反应)。

2.宿主免疫

天然免疫(屏障作用、吞噬细胞、NK细胞、补体、细胞因子)、获得性免疫(细胞免疫、体液免疫)。

3.免疫破坏

屏障不完整；留置血管、体腔内导管处理不当；管腔阻塞内容物聚集；局部血流障碍、水肿、积液；严重损伤、大面积烧伤、休克；慢性疾病，严重营养不良、贫血、低蛋白血症；使用免疫抑制剂、CAs；先天性/获得性免疫缺陷。

（三）病理改变

1.非特异性感染

病菌侵入组织繁殖并合成多种酶和毒素；激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞；炎性介质释放，血管扩张、通透性增加；局部炎性细胞聚集吞噬病菌、细胞组织。

特征表现

红肿热痛；部分炎性介质可进入血液引起全身反应。

(1)炎症好转

(2)局部化脓

(3)炎症扩展

(4)转为慢性炎症

2.特异性感染

(1)结核病

致病物质为磷脂、糖脂、结核菌素，不引起急性炎症反应；形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死；结核菌素引发变态反应；液化为局部无痛性冷脓肿。

(2)破伤风

合成痉挛毒素，引起肌强直痉挛；无明显局部炎症反应。

(3)气性坏疽

释放多种毒素，溶解血细胞、肌细胞，并产生气泡，发展迅速，波及全身。

(4)真菌感染

多为二重感染、机会感染；多侵及深部组织、黏膜；有局部炎症、肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞多种形态。

（四）★临床表现

1.局部症状

急性炎症：红肿热痛、功能障碍；慢性炎症疼痛不明显。

2.器官-系统功能障碍

3.全身状态

严重感染：发热、HR加快、全身不适，中毒症状；严重者可有休克。

4.特殊表现

破伤风：肌强直性痉挛；气性坏疽：皮下捻发音；炭疽：发痒性黑色脓包。

（五）预防

1.防止病菌侵入

保持卫生；手术严格无菌操作；彻底清创。

2.增强机体免疫力

改善营养；积极治疗糖尿病、尿毒症；及时使用特异性免疫治疗。

3.切断病菌传播

（六）治疗

原则

消除感染病因、毒性物质；促进组织修复。

1.局部处理

(1)保护感染部位

制动、防挤压损伤。

(2)理疗、外用药物

早期局部热敷、超短波红外线辐射来改善局部血液循环；明显肿胀者50%硫酸镁热敷；未成脓用鱼石脂软膏、金黄膏敷贴。

(3)手术治疗

脓肿形成及时切开引流；深部脓肿在定位下穿刺引流。

2.抗感染药物应用

范围大且有扩大趋势者，应给予全身用药；配合换药用药：H2O2、Kmno4(厌氧菌)。

3.全身支持治疗

(1)保证睡眠，维持良好精神。

(2)维持体液平衡，电解质平衡；加强营养支持，优先肠内营养。

(3)纠正贫血，低蛋白血症；发热者适当物理降温；纠正基础疾病。

第二节浅部组织的化脓性感染

疖

1.★是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部；直径2cm，以形成脓栓为特征。

2.局部炎性反应

数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓；破溃流脓后可愈合。

3.危险三角区

鼻与上唇及周围；病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。

4.疖病

不同部位同时多发疖，或在一处反复发生疖。

5.鉴别

痤疮：病变小，顶端有点状凝脂；

痈：数个脓栓，全身症状重。

6.治疗

①早期使炎症消退：理疗、软膏敷贴。

②局部化脓及时排脓：石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。

③抗菌治疗：全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶唑。

痈

1.★指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疖融合而成；病菌金葡菌为主。

2.感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行破溃较慢，全身反应较重。

3.老年人居多，伴DM较多；好发于项部和背部；全身反应较早出现；局部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状；皮肤较易坏死，自行愈合困难。

4.治疗

及时使用抗菌药物，同疖；局部处理：初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软膏敷贴；已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组织；术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。

皮下急性蜂窝织炎

1.指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂窝组织。病菌以溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌为主；特点为病变扩展快，明显毒血症。

2.一般皮下蜂窝织炎

皮肤化脓性感染后，患处肿胀疼痛发红，压之稍褪色，边界不清；严重者皮肤变褐色，水疱形成，全身症状严重。

3.产气性皮下蜂窝织炎

下腹、会阴多见；不侵及肌层；有捻发音，破溃后臭味，全身状态恶化较快。

4.新生儿皮下坏疽

多见于背臀部；初期为红硬结，发展后皮肤浮动感，中心皮肤坏死呈黑褐色，全身情况不良。

5.颌下急性蜂窝织炎

多见于小儿，病变起源于口腔面部；高热、呼吸窘迫、吞咽困难；可累及颈阔肌严重影响呼吸。

6.治疗

药物以青霉素、头孢为主，厌氧菌加用甲硝唑；局部处理：早期处理同疖；口腔、颌下及早切开减压；厌氧菌切开以3%H2O2冲洗、并隔离。

丹毒

1.是皮肤淋巴管网的急性炎症感染；乙型溶血性链球菌；见于下肢、面部；现有皮肤黏膜的破损；常有全身反应，少有组织坏死、化脓；易复发。

2.开始既有畏寒发热等全身反应；片状红疹、微隆起、色鲜红、中间淡；局部烧灼样疼痛；反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞

3.下肢丹毒反复发作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮肤粗厚肿胀，形成象皮肿。

4.治疗

抬高患肢；局部50%硫酸镁热敷；全身应用抗菌药：青霉素、头孢。持续至症状消失后3~5d。

浅部急性淋巴管炎、淋巴结炎

1.局部皮肤破损后，沿淋巴结侵袭；以溶血性链球菌、金葡菌为主；

2.管状淋巴管炎：多见于四肢、下肢；沿淋巴管走形呈红线状，按压疼痛；

3.深部淋巴管炎仅有按压痛，须与急性静脉炎鉴别。

4.治疗

重在治疗原发病；红线以呋喃西林热敷；红线进展快者，用粗针头垂直刺在红线上多出，再热敷。

第三节手部急性化脓性感染

特点：

1．多为急性感染，病菌以金葡菌为主▲；

2．可向深部蔓延，并且引流困难；

3．肌腱和腱鞘感染可引起缩窄、瘢痕，影响功能；

4．掌面感染化脓在掌面角化层下形成哑铃状脓肿，治疗仅切开表皮不能引流；

5．掌面感染可能使手背肿胀更厉害，因为所有手掌淋巴回流均经过手背。

6．腱鞘和掌深筋膜之间有纤维组织分割，感染时产生巨大压力引起剧痛，并全身症状严重。

7．拇指感染波及桡侧滑液囊；食指波及鱼际间隙、尺侧滑液囊；中、无名指波及掌中间隙、尺侧滑液囊；小指波及尺侧滑液囊；桡侧、尺侧滑液囊相通。

第四节全身性外科感染

脓毒症

因病原菌因素引起的全身性炎症反应。

菌血症

属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。

病因

1.严重创伤后及化脓性感染

大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。

2.静脉导管感染

3．肠源性感染

应激及严重损伤者，产生内源性感染。

致病菌

1.G-杆菌

大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌；产生内毒素，引起三低：低血压、低WBC、低温，多发生休克。

2.G+球菌

金葡菌：体内转移性脓肿，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：医用导管感染；肠球菌：可来自肠内。

3.无芽孢厌氧菌

常合并需氧菌感染；易形成脓肿、脓液并有粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。

4.真菌

白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌；属于条件性感染。在内脏形成肉芽肿、坏死灶；曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。

★临床表现与诊断

1.骤起寒战

高热40°或低温35°，进展迅速；头昏头痛、恶心呕吐、面色苍白或潮红、冷汗、神志淡漠或烦躁、瞻望、昏迷。span=""

2.HR加快，脉搏细速，呼吸困难；肝脾肿大，严重者有皮下瘀斑。

3.WBC升高，严重者也可降低，并有核中毒；肝肾功不良，酸中毒，氮质血症等；细菌培养阳性，包括厌氧菌、真菌。

4.可具有原发灶，并呈化脓性感染；休克症状；DIC表现；血液、分泌物细菌培养阳性。

治疗

1.原发灶处理

彻底清除异物，消灭死腔，脓肿引流，解除痉挛梗阻。清理留置导管。

2.应用抗菌药物；

3．支持疗法；

4．对症治疗

烧伤、冷伤、咬蛰伤

第一节热力烧伤

伤情判断

一．面积

头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。

儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。

二．深度

采用★三度四分法。

1.Ⅰ°

(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。

2.浅Ⅱ°

伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液；剥脱后红润潮湿、疼痛明显；1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。

3.深Ⅱ°

伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。

4.Ⅲ°

伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。

三．严重度

1.轻度——Ⅱ°10%span=""

2.中度——Ⅱ°11~30%；Ⅲ°10%span=""

3.重度——Ⅲ°11~20%；面积达31~50%；面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。

4.特重烧伤——总面积50%；Ⅲ°20%；存在重呼吸道损伤、复合伤。

四．吸入性损伤

包含热力、化学刺激损伤；

诊断

①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；

②火灾现场相对密闭；

③面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。

烧伤病理生理、★临床分期

一．急性体液渗出期/休克期

持续36～48h；大面积者引起休克；早期属于低血容量休克，但区别于大出血，呈逐步，2~3h最急剧，8h达高峰，随后减缓，48h恢复；故临床补液应先快后慢。

二．感染期

从水肿回收期开始；创周炎症，可继发于休克；热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，2～3w广泛溶解，为感染高峰。

三．修复期

炎症反应同时开始组织修复深Ⅱ°靠上皮岛融合修复；Ⅲ°只能皮肤移植修复。

治疗原则

小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合。大面积：

1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。

2.深度烧伤组织为全身感染主要来源，应及时切除，皮肤移植覆盖。

3.及时纠正休克，控制感染

4.重视形态功能的恢复。

现场急救、转运、初期处理

1.迅速脱离热源——切忌奔跑；避免双手扑打；热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下。

2.保护受伤部位——切忌再污染、再损伤。

3.维持呼吸道通畅

4.避免长途转送；及早补液纠正休克。

5.入院后：

①轻度

创面处理，清除异物，浅Ⅱ°水疱保留，可抽取水泡液；深度应清除水泡皮；面颈会阴不宜包扎；包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。

②中重度

维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开；立即建立静脉通道，纠正休克；留置导尿管观察尿量；清创；切开焦痂减压；暴露疗法；

③创面污染、重度烧伤

注射破伤风抗毒血清。

烧伤休克

一．临床表现与诊断

①HR增快、脉搏细速、心音低弱；

②早期血压脉压变小，随后血压下降。

③呼吸浅快。

④尿量小于20ml/h表示血容量不足。

⑤口渴难忍；

⑥烦躁不安，为脑组织缺血缺氧；

⑦周边静脉充盈不良，肢端冰凉；

⑧血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。

二．治疗

1.★早期补液方案

第一个24h，每1%面积(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤补胶体和电解质(0．5：1)共1．5ml(小儿2ml)；广度烧伤或小儿可为0．75：0．75．加5%Glu补充0ml，总量一半在8h内输入，后16h输入另一半。第二个24h，胶体与电解质为之前一半，水分仍为0ml。因早期毛细血管通透性增加，输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入；同时纠正酸中毒，1．25%碳酸氢钠。

2.输入速度指标

①成人尿量30~50ml/h,小儿1ml/h．kg

②病人安静，无烦躁不安

③无明显口渴

④脉搏有力，HRbpmspan=""

⑤收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg

⑥呼吸平稳

全身感染

一．原因

1.外源性：广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。

2.肠源性：肠粘膜应激性损害。

3.吸入性损伤，继发肺部感染

4.静脉导管感染。

二．诊断

①性格改变；

②体温骤升或骤降，波动较大；体温不升提示G-杆菌。

③HR加快，成人bpm。

④呼吸急促。

⑤创面骤变，生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。

⑥WBC变化较大。

三．治疗

1.及时积极纠正休克

2.正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。

3.应用抗生素：严重病人联合应用三代头孢+氨基糖苷类；感染症状控制后立即停药，不能等体温正常。

4.营养支持、水电解质纠正；脏器功能保护。

创面处理

1.Ⅰ°属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。

2.小面积浅Ⅱ°

保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎；若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经常换药；若化脓感染，则经常清换清除分泌物。

3.深度烧伤

清创后外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏；早期切痂(达深筋膜)、削痂，并立即皮肤移植(头皮移植多用：头皮厚，血运好，取薄层断面皮片5~7d愈合，可反复切取。)

第三节冷伤

★非冻结性冷伤

是人体接触0°~10°的低温，加上潮湿条件所造成的损伤。

一．冻疮

局部痒感、胀痛的皮肤发紫、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱落，出血、糜烂、溃疡；最终形成瘢痕、纤维化；易复发。

二．战壕足、水浸足

动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩；早期感觉丧失，24~48h后复温后局部反应性充血，异常感觉、烧灼样疼痛；局部水肿水疱，可形成溃疡，常伴蜂窝织炎、淋巴结炎、组织坏死。

三．治疗

局部摩擦无益处，可加重组织损伤；布局外用冻疮膏；局部复温，减轻水肿。

冻结性冷伤

冰点以下低温造成组织损伤；细胞水平有冰晶形成，细胞脱水，微血管闭塞。

一．病理生理

1.首先发生外周血管收缩、寒战反应；核心体温32°出现多器官功能受损；span=""

2.复温后损伤：再灌注损伤；局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤。

二．临床表现

1.Ⅰ°冻伤(红斑性冻伤)

伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热刺痛感，可自愈。

2.Ⅱ°冻伤(水疱性冻伤)

伤及真皮，12~24h内形成水泡，2~3w脱痂愈合，轻度瘢痕。

3.Ⅲ°冻伤(腐蚀性)

伤及全层及皮下组织；创面苍白变黑褐色，感觉消失，有水泡，无感染者4~6W坏死组织脱落，形成肉芽肿创面。

4.Ⅳ°冻伤(血栓形成、血管闭塞)

损伤达肌肉骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色无水泡；呈干性坏死，并发感染呈湿性坏疽。

5.全身冻伤

先寒战、皮肤苍白发绀，疲乏无力；继而僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失常；最后呼吸心跳停止；复苏后常有房颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰竭。

三．治疗

1.急救

脱离冷环境，迅速复温，切忌火炉烘烤。将患者置于40~42°温水中，局部在20min内、全身在30min内复温；输注液体应加温。

2.局部

清洁局部皮肤，抬高患肢减轻水肿；Ⅲ°Ⅳ°采用暴露疗法，保持创面清洁；分界清晰的坏死组织切除；对于清创、抗生素治疗无效的切并发湿性坏疽者，或有脓毒血症应截肢。

3.抗凝

低右ivdrip；扩血管药物；口服布洛芬改善微循环；破伤风抗毒素；营养支持。

全身：维持呼吸，吸氧；纠正心律失常；胃内热灌洗复温；扩容防休克。

肿瘤

第一节概论

是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。60%为消化系统癌症。

病因

1.化学因素

烷化剂(肺癌、造血器官肿瘤)；多环芳香类化合物(皮肤癌、肺癌)；氨基偶氮类(膀胱癌、肝癌)；亚硝胺类(食管癌、肝癌、胃癌)；真菌毒素(肝癌、肾胃肠腺癌)。

2.物理因素

射线(皮肤癌、白血病、骨肉瘤、甲状腺肿瘤)；紫外线(皮肤癌)；滑石粉(胃癌)；深层创伤(皮肤鳞癌)。

3.生物因素

EB病毒(鼻咽癌、淋巴瘤)；单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒(宫颈癌)；C型RNA病毒(白血病、霍奇金病)；HBV(肝癌)；HP(胃癌)。

4.▲机体因素

遗传、内分泌、免疫因素。

病理

1.恶心肿瘤的发生发展过程

癌前期、原位癌、浸润癌。

2.肿瘤细胞的增值

癌基因与抑癌基因平衡打破。

3.肿瘤细胞的分化

表现在，核酸增多；酶的改变；糖原减少。

4.▲转移

（1）直接蔓延；

（2）淋巴道转移(多数)；

（3）种植性转移；

（5）血道转移(肉瘤多见)。

5.免疫学机制

免疫耐受

缺乏MHC分子；自身免疫缺陷；免疫抑制因子。

▲临床表现

一．局部表现

1.肿块

浅表明显，伴扩张静脉；深部可出现脏器受压、器官梗阻。

2.疼痛

膨胀性生长(包膜牵拉)、破溃、神经受压；空腔脏器痉挛性绞痛。

3.溃疡

体表、胃肠道肿瘤；恶性者呈菜花状，有恶臭及血性分泌物。

4.出血

体表或与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂。

5.梗阻

空腔脏器。

6.浸润与转移

良性肿瘤多有包膜，因完全切除；恶性肿瘤多为浸润性，应扩大切除。

二．全身症状

早期均无症状或仅有非特异性；恶病质为恶性肿瘤的晚期全身共同表现。

诊断

一．▲病史

年龄(儿童多见胚胎性肿瘤、白血病，青少年多肉瘤)；病程；癌前病变(乙肝与肝癌、EB感染与鼻咽癌、乳头瘤病毒感染与宫颈癌、萎缩性胃炎慢性胃溃疡胃息肉与胃癌、黏膜白斑与乳头状瘤、肠道腺瘤样息肉与大肠癌)；家族史。

二．体检

肿块部位；性状(大小、外形、硬度、温度、活动度)；区域性淋巴结。

三．实验室检查

1.血尿粪常规

胃癌贫血及黑便；白血病血象少；大肠癌粘液便；多发性骨髓瘤有本周氏蛋白；恶性肿瘤ESR加快。

2.肿瘤标志物

AFP与肝癌；CEA与肠胃腺癌；PSA与前列腺癌或增生；CGH与滋养层细胞肿瘤。用于无症状人群筛查，对原发灶不明的转移灶病例诊断，临床分期，治疗监测。

3.影像学

X平扫(肺、骨、乳腺)；造影(食管、肠、胃)；CT(颅内、实质性脏器、淋巴结)；超声(肝胆胰脾、颅脑、子宫、卵巢、囊性)；放射性核素现象；MRI。

4.内镜

空腔脏器，并同时进行细胞、组织活检。

5.病理检查

①临床细胞学检查：自然脱落(胸水、腹水、尿、阴道分泌物)；黏膜细胞(食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片)；细针穿刺。

②病理组织学检查(术后)。

肿瘤分期

▲TNM分期：T原发肿瘤。N淋巴结。M远处转移。

预防

一级预防：减少癌症发生率。

二级预防：降低癌症死亡率。

三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。

★治疗

一．手术治疗

原则

不切割原则、整块切除原则、无瘤原则。良性及临界性肿瘤必须整块切除包括包膜；★恶性肿瘤：Ⅰ期以手术治疗为主；Ⅱ期局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，全身放疗；Ⅲ期采用综合治疗，术前及术后放化疗；Ⅳ期全身治疗为主，局部对症治疗。

1.根治手术

包括原发癌所在的器官的部分或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结。E：乳腺癌切除全部乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌、胸小肌及附近软组织。来自肌肉的肿瘤将涉及起点到止点的全部肌群切除，恶性程度高行截肢或关节离断术。

2.扩大根治术

根治基础上加附近器官、区域淋巴结。

3.对症或姑息手术

手术解除、减轻症状。

4.其他

激光手术切割(头面部，出血少)；超声切割(颅内、肝叶)；冷冻(脑、血管瘤)。

二．化疗

目前单独使用可治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病。长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌。

1.药物分类

①细胞毒素类：烷化剂，作用于DNA、RNA、酶。环磷酰胺、氮芥。

②抗代谢药：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷；

③抗生素：放线菌素D、丝裂霉素、博来霉素、阿霉素。

④生物碱：干扰纺锤体生成，长春新碱、鬼臼毒素。

⑤激素：tamoxifen、黄体酮、甲状腺素。

⑥顺铂。

2.作用分类

①细胞周期非特异性：氮芥类、抗生素；

②细胞周期特异性：用于增殖期，抗代谢药物；

③时相特异性：S期—阿糖胞苷、羟基脲，M期—生物碱。

3.疗程

中剂量多用：1~2次/W，4~5W为一疗程。

4.副反应

骨髓移植：WBC、PLT减少；消化道反应；毛发脱落；血尿；免疫力降低。

5.分子靶向治疗

单抗；上皮生长因子抗体。

三．放疗

1.高敏感性

淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。

2.中度敏感

鳞状上皮癌，基底细胞癌，宫颈鳞癌，鼻咽癌，乳癌，食管癌，肺癌。

3.低敏感性

胃肠道腺癌，软组织肉瘤，骨肉瘤。

副作用：骨髓移植；皮肤黏膜改变；胃肠道反应。

四．其他

免疫支持；基因治疗；中药治疗

颅内压增高和脑疝

一．概述

（一）颅内压生理

1.颅腔内容物

脑组织、脑脊液、血液。容积：0~ml。

2.压力

成人70~mmH2O，儿童50~mmH2O；颅内压升高，持续．

（二）颅内压代偿及调节

1.波动

血压收缩期升高；呼吸的呼气升高。极限5%。

2.调节

主要通过脑脊液量的增减调节；小部分靠静脉血挤出调节。

（三）增高原因

1.颅腔内容物的体积增大

脑水肿，脑积水，脑血流量增加。

2.颅内占位性病变

颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿。

3.先天性畸形颅腔容积变小

狭颅征，颅底凹陷症。

（四）病理生理

1影响因素

（1）年龄

小儿因颅缝未完全闭合，可以裂开增加容积，故病情进展缓慢。老年人因脑萎缩

颅内空间相对增加。

（2）病变扩张速度

体积压力曲线表明颅内压力在一定范围内可代偿，但已突破临界值细小

变化将严重改变颅内压(体积压力反应VPR)。

（3）病变部位

颅脑中线及颅后窝占位易发生梗阻性脑积水，症状早严重；颅内大静脉窦附

近占位，压迫静脉窦，早期出现症状。

（4）伴发脑水肿程度

脑组织炎症反应有明显脑水肿。

（5）全身系统疾病

尿毒症、肝昏迷、毒血症、高热、肺部感染、电解质紊乱。

2.增高的后果

(1)脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡

正常0ml/min。CBF与脑灌注压CPP和脑血管阻力CVR相关。颅内压升高使CPP降低，当CPP≤40mmHg是，脑血管自主调节功能丧失。颅内压接近MAP时颅内血流停止，造成严重脑缺血。

(2)脑移位和脑疝

(3)脑水肿

①细胞中毒性脑水肿：水肿在脑细胞膜内，见于脑缺血、缺氧初期。

②血管源性脑水肿：液体在细胞外，见于脑损伤、脑肿瘤等初期。

(4)库欣反应

颅内压接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢，呼吸紊乱，体温升高。多见于急性颅内高压。

(5)胃肠道功能紊乱及消化道出血

下丘脑植物神经中枢缺血。

(6)神经源性肺水肿

肾上腺素能神经兴奋，血管反应性增加，左心室负荷增加，肺毛细血管压力增加，体液外渗。

二．颅内压升高

类型

1.病因

(1)弥漫性颅内压增高：无脑组织移位。见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水。

(2)局灶性颅内压增高：易造成脑组织移位，耐受力差，压力解除后恢复且不完全。

2.发展

(1)急性颅内高压：见于颅内血肿，高血压性脑出血，生命体征变化剧烈。

(2)亚急性颅内高压：见于发展较快的颅内恶性肿瘤，转移瘤，颅内炎症。

(3)慢性颅内高压：见于缓慢生长的良性肿瘤，慢性硬脑膜下血肿。

3.疾病

(1)颅脑损伤：颅内血肿，脑挫裂伤伴脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血，蛛网膜炎，静脉窦血栓。

(2)颅内肿瘤：占80%。第四脑室、中脑导水管阻塞，引起梗阻性脑积水。

(3)颅内感染：脑脓肿、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。

(4)脑血管性疾病：颈内动脉血栓引起脑水肿；软化灶内出血急剧颅内高压。

(5)脑寄生虫：可引起梗阻性脑积水，弥散性脑水肿个，粘连性蛛网膜炎。

(6)颅脑先天性疾病：先天性脑积水，颅底凹陷，狭颅征。

(7)良性颅内压增高：脑蛛网膜炎；颅内静脉窦血栓；代谢性疾病。

(8)脑缺氧：昏迷、休克、麻醉喉痉挛、癫痫持续状态。

★临床表现

1.头痛

早、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。

2.呕吐

呈喷射状。

3.视神经乳头水肿

长期水肿造成视神经萎缩。

以上三点为颅内压增高三主征。

4.意识障碍和生命体征变化

库欣反应。

诊断

CT、MRI、DSA、颅骨X线。

治疗

1.观察生命体征

呕吐者禁食。便秘者泻药。保持呼吸道通畅。

2.病因治疗

占位性肿瘤的切除，脑脊液分流，控制炎症。

3.降低颅内压

若意识清楚，轻度增高者口服用药，意识障碍者选用iv、肌注。使用利尿剂、脑血管扩张剂(乙酰唑胺)，甘露醇；可iv浓红~ml，20%人血清白蛋白20~40ml。

4.激素

减轻脑水肿。

5.冬眠低温疗法

降低脑耗氧量，防治脑水肿的发展。

6.脑脊液体外引流

7.巴比妥、硫喷妥钠

降低脑代谢，增加对缺氧耐受力。

8.辅助过度通气

每CO2下降1mmHg可使脑血流较少2%。

9.抗生素

控制预防颅内感染。

10.症状治疗

镇痛，禁用吗啡、哌替啶，有呼吸抑制作用；抽搐者抗癫痫。

三．脑疝

（一）★概念

当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力去向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经重要结构受压和移位，可被计入硬脑膜间隙或孔道，引起一系列严重的临床症状和体征。

（二）★病因及分类

病因：

①颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；

②颅内脓肿

③颅内肿瘤，尤其是颅后窝、中线、大脑半球；

④颅内寄生虫。

分类

①小脑幕切迹疝/颞叶疝。

②枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝。

③大脑镰下疝/扣带回疝。

（三）临床表现

1.小脑幕切迹疝/颞叶疝

颅内高压症

剧烈头痛，与进食无关的喷射状呕吐，伴烦躁不安，急性者视乳头水肿可有可无。

瞳孔改变

患侧缩小，对光反射迟钝，逐渐患侧散大，直接与间接对光反射均消失。双侧散大时处于濒死状态。

运动障碍

对侧偏瘫。进展时呈脑强直性发作。

意识改变

昏迷。

生命体征紊乱

脑干受压心率不规则、呼吸不规则、血压忽高忽低、大汗淋漓、高温。

2.枕骨大孔疝

脑脊液迅速淤积，出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱出现早且严重，延髓受损引起呼吸衰竭。

（四）处理

1.按颅内高压快速处理。

2.确诊病因后去除病因，无法去除时姑息性手术：

①侧脑室体外引流术：钻颅放水，适于严重脑积水者。

②脑脊液分流术：侧脑室-腹腔分流术。

③减压术：小脑幕切迹疝采用颞肌下减压；枕骨大孔疝采用枕肌下减压；重度脑损伤严重脑水肿时采用去骨瓣减压术。

颅脑损伤

一．头皮损伤

（一）头皮血肿

（二）头皮裂伤

（三）头皮撕脱伤

二．颅骨损伤

1.线性骨折

(1)颅前窝骨折

(2)颅中窝骨折

表现

累及蝶骨→鼻出血，CSF鼻漏

累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂→CSF耳漏otorrhea

若鼓膜完整→CSF经咽鼓管流入鼻咽部

可损伤第Ⅶ、第Ⅷ颅N→听力下降、丧失，周围性面瘫

累及蝶骨、颞骨内侧面→损伤垂体，第2～6颅N

累及海绵窦段颈动脉→颈动脉海绵窦瘘→颅内杂音、搏动性突眼

累及颈内动脉或分支→致命性鼻出血或耳出血

(3)颅后窝骨折

2.凹陷性骨折

三．脑损伤

★原发性脑损伤

外力作用于头部时立即发生的损伤，且不再继续加重。

①脑挫伤；

②脑挫裂伤；

③原发性脑干损伤

★继发性脑损伤

在受伤一定时间后出现的脑损害，可进行性加重。

①脑水肿；

②颅内血肿

1.脑震荡

2.弥散性轴突损伤

3.脑挫裂伤

4.▲原发性脑干损伤

与继发性脑干损伤的区别：由于脑疝或血肿挤压所致。

表现：

①由于脑干网状上行激动系统障碍，伤后立即昏迷，不伴有ICP增高，昏迷程度深，持续时间长，可导致长期昏迷或植物状态。

②眼：瞳孔可不等大、极度缩小、大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。

③神经系统：肌张力增高，去脑干强直；病理征阳性；锥体束征，瘫痪。

④生命体征：紊乱；易出现R衰竭。

5.▲下丘脑损伤

常合并于弥漫性脑损伤。

表现

受伤早期出现意识障碍、睡眠障碍，高热/体温不升，尿崩，水、电紊乱，急性应激性溃疡，ARDS等。

颅内血肿

1.硬脑膜外血肿

临床表现：

⑴外伤史

⑵意识障碍的三种表现：

①原发性脑损伤较轻，血肿形成较慢时：伤后发生短暂昏迷→中间清醒期→再昏迷(脑疝)

②原发性脑损伤较重，血肿形成较快时：无中间清醒期，可有意识好转期，或呈进行性意识障碍加重

③无原发性脑损伤：清醒→意识障碍(脑疝)

⑶ICP增高

头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、朦胧、尿失禁等

⑷瞳孔改变

小脑幕切迹疝、原发性动眼N损伤、视N损伤

⑸锥体束征

⑹生命体征

ICP增高、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝

辅助检查：

CT——血肿定位、定量、中线结构移位、脑损伤、脑水肿等

2.硬脑膜下血肿

3.脑内血肿

4.脑室内出血和血肿

5.★★迟发型外伤性颅内血肿

定义

伤后首次CT检查颅内未发现血肿，再次CT检查发现血肿。

原因

伤后血管未完全破裂，短时间内血管痉挛。

表现

伤后病情稳定一段时间后，出现病情加重。常发生于伤后24h内，尤其是6h内。

颈部疾病

第一节甲状腺疾病

一、解剖生理概要

发育

胚胎三周发生于咽底舌根，第三月有功能。

形态、位置

蝴蝶状、两叶在喉和气管上的两侧，中间为峡部，位于2～4气管环前方。

被膜

内层是真被膜。外层是假被膜。作用将甲状腺固定于气管和环状软骨。启示：甲状腺及其肿物随吞咽上下活动。

动脉(左右成对)

上动脉(颈外)、下动脉(锁骨下→甲状颈干)。

静脉(左右成对)

上静脉(面→颈内)、中静脉(颈内)、下静脉(无名静脉)。

神经

声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支：内支(感觉支)分布在喉粘膜上；外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。

甲状腺功能

合成、贮存和分泌甲状腺素。

二、单纯性甲状腺肿

1、★病因

单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：

①甲状腺素原料(碘)缺乏；

②甲状腺素需要量增高和；

③甲状腺素合成和分泌的障碍。

2、临床表现

甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大。

3、预防

一般补充加碘盐。常用剂量为每10～20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1．0g以满足人体每日的需要量。

4、治疗原则

⑴生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。

⑵对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。

⑶有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；

②胸骨后甲状腺肿；

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

三、甲状腺功能亢进的外科治疗

1、甲亢分类

原发性、继发性、高功能腺瘤

2、临床表现

甲状腺肿大,易激动、失眠、心悸、怕热、多汗、手颤、食欲亢进而消瘦，脉率增快、脉压差增大、收缩压增高、原发者突眼，内分泌紊乱。

3、特殊检查

①基础代谢率BMR；

②吸碘率；

③血中T3、T4。

⑴基础代谢率测定计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10％；增高至十20％～30％为轻度甲亢，+30％～60％为中度，+60％以上为重度。

⑵甲状腺摄碘率的测定如果在2小时内甲状腺摄取碘量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。

⑶血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

4、外科治疗

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上的原发性甲亢；

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

④抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。

(1)术前准备

a.心率过快者，可口服普萘洛尔(心得安)。

b.药物准备两种方法：

①硫脲类药物+2周碘剂。

②开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率+20％)，便可进行手术。药物准备降低基础代谢率：这是术前准备的重要环节。span=""

(2)手术和手术后注意事项

a.切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。

b.注意事项

处理甲状腺上极时应该紧贴上极，避免损伤喉上神经(上贴上)；处理甲状腺下极时应该远离下极，避免损伤喉返神经(下远下)。

(3)手术的主要并发症

a.呼吸困难和窒息

是术后最危急的并发症。常见原因为：

①切口内出血压。

②喉头水肿。

③气管塌陷。

发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。

b.喉返神经损伤

一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。

c.喉上神经损伤

多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。

d.手足抽搐

因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

e.甲状腺危象

肾上腺素能兴奋

高热(39℃)、快速心律失常(bpm)、烦躁、血压高。

原因

甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。

甲状腺癌

★甲状腺癌的病理类型：

临床表现

甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Homer综合征。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。

治疗

手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。

1．手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。

2．内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退。

3．放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

4．放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。

乳房疾病

第一节解剖生理概要

①成年女性位于第2至第6肋间胸大肌浅面，浅筋膜深/浅两层之间。

②乳腺有15～20个小叶，通过乳管开口于乳头。

③腺小叶(乳管+腺泡)→输乳导管(放射状排列)→乳窦(膨大)→乳头。

④★Cooper韧带：腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。

▲乳房淋巴液的四个输出途径

①向外上：大部分经胸大肌外侧淋巴管→腋结→锁下结。部分→Rotter结(胸肌间结)→锁下结。

②向内：内侧部分经肋间淋巴管→胸旁结。

③两侧乳房皮下的淋巴管有交通支。

④乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通肝。

腋区淋巴结分组：

腋区淋巴结分三组——以胸小肌为标志

Ⅰ组即腋下组：在胸小肌外侧，包括外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结，Rotter结。

Ⅱ组即腋中组：在胸小肌深面的腋静脉淋巴结。

Ⅲ组即腋上组：在胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结。

第二节乳房检查

乳腺疾病的检查

1、体格检查

视诊

外形、皮肤、乳头。

扪诊

肿块、腋窝淋巴结，乳头溢液检查。

2、影像学检查

可发现微小病变及为已发现的病变提供更多信息；钼靶摄片已代替干板照相成为标准的乳房影像学检查。

乳癌的影像特征

密度增高的块影(边界不规则或呈毛刺征)和细小密集的钙化点(15点/cm2)。

3、细胞学检查

FNA细胞穿刺细胞学检查、乳头溢液脱落细胞学检查。

4、组织学检查

肿瘤切除病检而尽量不做切取病检。柱状穿刺活组织检查。

第四节急性乳腺炎

急性乳腺炎病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。

1、病因

①乳汁淤积；

②细菌入侵。

2、临床表现

早期红、肿、热、痛。数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。

3、治疗

▲原则

消除感染、排空乳汁。

早期

患侧乳房停止哺乳、通畅乳汁、应用抗生素。

脓肿形成：切开引流。

4、预防

避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持其清洁。

第五节乳腺囊性增生病

1、病因

①体内雌、孕激素比例失调。

②乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。

2、临床表现

常见于20～40岁的育龄期妇女，绝经者少见。

乳房胀痛

胀痛的特点是呈周期性，常发生或加重于月经前3～5日。

乳房肿块

特点是两侧乳房有多个囊性肿物，肿块呈结节状、大小不一、质韧不硬、边界不清、与皮肤或深部组织无粘连、可推动、腋结不大，肿块多在外上象限，可有乳头溢液。

3、诊断

依据疼痛和肿块大小有周期性波动、多发和腋结不大可与乳癌区别。必要时行活检或摄片，尤其对单个、迅速增大的硬块。该病与乳癌可合并存在，应每3月复查1次。

4、治疗

原则：对症治疗。

中药：逍遥丸，小金丹，天冬素片。

局部切除加病检：有恶性变可能时。

单纯乳房切除：年龄较大、乳癌高危者。

第六节乳房肿瘤

一、乳房纤维腺瘤

1、病因

①小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。

②雌激素是本病的刺激因子。

2、临床表现

①主要见于20～25岁的妇女。75%为单发。月经周期对肿块的大小无影响。

②肿块多见于外上象限，圆或卵圆形，边界清、质似硬橡皮球的弹性感、不痛、表面光滑、易推动，直径一般在2～3cm。

3、治疗

一经发现，手术切除加病检是惟一的选择。否则肿块会长大，尤其在妊娠期。

二、乳管内乳头状瘤

临床表现：

①多见于经产妇，40～50岁为多。75%的病例肿块位于大乳管近乳头的壶腹部(带蒂、有绒毛及丰富薄壁血管，易出血)。少数位于中小乳管内少数位于中小乳管内(常多发，易恶变)。

②主要表现是乳头溢液污染内衣，大多为血性液体。疼痛。肿瘤小，一般不易扪及。

四、乳腺癌

病因

雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。

病理类型

1．非浸润性癌

包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。

2．早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。

3．浸润性特殊癌

包括乳头状癌、髓样癌等。

4．浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。

临床表现

★若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。

★皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。

特殊类型的乳癌：

1、炎性乳腺癌

并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

2、▲乳头湿疹样乳腺癌

(Paget’s病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。

鉴别诊断：

浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。

乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。

治疗

1、手术治疗

①乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

②乳腺癌扩大根治术：乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。

③乳腺癌改良根治术：保留胸大、小肌。

2、化学药物治疗

常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。

3、内分泌治疗

应用三苯氧胺治疗。适用于ER(+)、PR(+)的患者。

胸部损伤

第一节肋骨骨折

第l-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4～7肋骨长而薄，最易折断。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1l～12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。

多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。

临床表现

可出现骨摩擦音。

治疗

处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。

1．闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。

2．闭合性多根多处肋骨骨折对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。

第三节气胸

一、定义与形成

气胸

胸膜腔内积气。

肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。

二、分类

(一)闭合性气胸

1、特点

气胸形成后，漏气道随即封闭，胸膜腔与大气不通，胸内压仍低于大气压；主要见于肋骨骨折断端刺破肺表面或先天自发性肺大泡破裂

2、临床表现和诊断：

①小量气胸(肺萎陷在30%以下者)多无明显症状

②大量气胸:胸闷、胸痛、气促、呼吸困难

③伤侧胸廓饱满、呼吸活动度降低

④气管向健侧移位

⑤伤侧胸部叩诊成鼓音

⑥呼吸音减弱或消失

⑦X线胸片

3、治疗

①小量气胸且患者无明显症状勿需特殊治疗、鼓励吸氧

②大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气

③行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀

④应用抗生素预防感染

(二)开放性气胸

1、特点

为空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸膜腔。出入量与裂口大小有关。刀刃锐器或弹片火器所致，胸膜腔与外界相通。

2、病理生理

①胸膜腔负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能

②呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧－纵隔扑动★。

③影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。

★胸部吸吮伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口。

★★(三)张力性气胸

1、特点

气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂

2、★★病理生理：

①积气逐渐增多→肺严重萎陷→纵膈移向健侧→健侧肺受压，腔静脉回流障碍→呼吸和循环功能障碍。

②较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。

3、临床表现

①严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；

②气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；

③脉细速、血压降低。

4、诊断

①伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；

②呼吸音消失；

③X线胸片；

④胸腔穿刺有高压气体外推针筒。

5、治疗

★急救——迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。

★★胸膜腔积气

闭合性气胸：不进气(否)，不出气(否)

开放性气胸：也进气(是)，也出气(是)

张力性气胸：只进气(是)，不出气(否)

气胸治疗：不进气(否)，只出气(是)

第四节血胸

1、定义与形成：

胸膜腔积血称为血胸。来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血

2、临床表现

①小量血胸(成人0．5l)可无明显症状；中量(0．5～1l)和大量血胸(1l以上)；span=""

②胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)

★血胸进行性出血征象：

①脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；

②闭式胸腔引流量连续3小时超过ml

③血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；

④穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大

感染性血胸征象：

①高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。

②抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染

③穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为:1，如为:1则提示感染

④积血涂片和细菌培养发现致病菌

3、治疗

非进行性血胸

小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流

进行性血胸

抗休克同时手术探查

凝固性血胸

伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块--进行血块和纤维组织剥除术

感染性血胸

及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜

第五节　创伤性窒息

猛烈的暴力挤压胸部→声门紧闭→气道和肺内空气不能外溢→胸腔内压力升高→静脉回流挤回上半身→静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂→眼结膜和口腔黏膜可见出血斑点；鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋；视网膜视神经出血,视力障碍，失明；颅内出血发生昏迷→窒息→心搏骤停。

第六节　肺爆震伤

高压气浪、水浪冲击胸部→肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂→肺组织广泛性渗出(肺水肿)、血胸、气胸。临床三个特点：多部位复合伤、外轻内重、病情发展快。表现为呼吸困难,咯血，咳泡沫状血痰。治疗：吸氧、保证呼吸道通畅，处理合并症。

第八节　胸腹联合伤

闭和性和开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能伤及腹部脏器。

腹外疝

第一节概论

1、定义

★疝

体内的脏器或组织离开其正常的部位，通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。

★腹外疝

腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。

★腹内疝

腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙，如膈疝。

2、临床类型

腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。

▲易复性疝

凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。

▲难复性疝

疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。

▲嵌顿性疝

疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre疝。

▲绞窄性疝

嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。

第二节腹股沟疝

腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75％～90％；或占腹股沟疝的85％～95％。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。疝内容物以小肠最为多见，其次是大网膜。

腹股沟区解剖概要

一、腹股沟区解剖

成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。

★直疝三角

又称Hesselbach三角构成，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。

二、股管解剖股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1．5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。

★★临床表现和诊断(斜疝与直疝的鉴别)

治疗

1．非手术治疗

1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。

2．手术治疗

疝手术方法繁多，主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。

(1)单纯疝囊高位结扎术：

①婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。

②绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。

(2)疝修补术：

①加强腹股沟管前壁：Ferguson法(佛格逊)

②加强腹股沟管后壁：

Bassini法(巴西尼)：是加强后壁最常用的方法。

McVay(麦克凡)法：可用于股疝的治疗。

Halsted法

Shouldice法

(3)疝成形术

是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。

第三节股疝

1、定义

盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。

股疝的发病率约占腹外疝的3％～5％，本病多见于40岁以上妇女。

2、临床表现

由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。

3、治疗

股疝容易嵌顿；一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。最常用的手术是McVay修补法。

胃十二指肠疾病

第一节胃、二指肠溃疡的外科治疗

一、十二指肠溃疡的外科治疗

外科手术治疗的适应证为：

(1)★十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。

(2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。

(3)溃疡病病程漫长者。

对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。

二、胃溃疡的外科治疗

手术适应症

与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5％的恶变率。因此，手术适应证主要有：

①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；

②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；

③溃疡巨大(直径2．5cm)或高位溃疡；

④胃十二指肠复合性溃疡；

⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(BillrothI式)为宜。

第二节急性胃十二指肠溃疡穿孔

十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。

临床表现

穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。

体检

腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。

治疗

1．非手术治疗

①持续胃肠减压；

②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；

③全身应用抗生素控制感染；

④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

2．手术治疗

(1)单纯穿孔缝合术

一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。

(2)彻底性溃疡手术

如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

第三节胃十二指肠溃疡大出血

十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁；胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。

1、临床表现

胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过ml，可出现休克症状。

2、治疗

(1)补充血容量。

(2)留置鼻胃管，可经胃管注入ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。

(3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。

(4)止血、制酸等药物应用：静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑)；静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。

(5)急症手术止血：

★胃十二指肠溃疡大出血手术指征为：

①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6～8小时)需要输入较大量血液(m1)方能维持血压和血细胞比容者；

②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小；

③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；

④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；

⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。

第四节胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

临床表现

幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达0～0ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。

诊断

纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。

治疗

瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。

第五节手术方式及注意事项

(一)胃切除术

在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：

①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；

②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；

③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。

胃的切除范围

胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。

(二)胃迷走神经切断术

1．迷走神经干切断术

为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。

2．选择性迷走神经切断术

又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。

3．高选择性迷走神经切断术

又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。

第六节术后并发症

(一)▲术后早期并发症

1．术后胃出血

2．胃排空障碍

病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗多能好转。

3．吻合口破裂或瘘

吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补。

4．十二指肠残端破裂

发生在毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症，临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征。一旦确诊，应立即手术。

5．术后梗阻

(1)输入襻梗阻

有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐物量少，多不含胆汁。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。治疗改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。

(2)输出襻梗阻

临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。

(二)▲远期并发症

1．碱性反流性胃炎

临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。

2．★倾倒综合征

根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：①早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。②晚期倾倒综合征：在餐后2～4小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。

3．迷走神经切断术后腹泻

腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。

4．残胃癌

行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2％左右，大多在手术后20～25年出现。

小肠疾病

第二节肠梗阻

★肠梗阻

长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

1、病因和分类

★按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：

（1）机械性肠梗阻

最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。

可因：

①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；

②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；

③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。

（2）动力性肠梗阻

发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。

（3）血运性肠梗阻

★肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：

(1)★单纯性肠梗阻

只是肠道内容物通过受阻。

(2)★绞窄性肠梗阻

指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。

由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。

2、★临床表现

腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。

★★单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：

★★绞窄性肠梗阻的特征：①腹痛发作急骤，持续性痛；

②早期出现休克；

③明显腹膜刺激征；

④腹胀不对称；

⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；

⑥积极非手术治疗无改善；

⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。

3、检查

x线检查

可见多数液平面及气胀肠袢。

4、治疗

⑴基础疗法

①胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。

②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

⑵解除梗阻

手术治疗

各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。

非手术治疗

主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。

一、粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20％～40％。

治疗

一般选用非手术治疗。

二、肠蛔虫堵塞

最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。

治疗

单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。

三、肠扭转

1、临床表现

肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。

小肠扭转

急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。

乙状结肠扭转

多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

2、治疗

肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。

四、肠套叠

1、临床表现

肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80％发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。

2、治疗

早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90％以上。

第三节急性阑尾炎

一、病因

1．阑尾管腔阻塞

是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％。

2．细菌入侵

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

二、临床病理分型　

1．急性单纯性阑尾炎

属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。

2．急性化脓性阑尾炎

临床症状和体征较重。

3．坏疽性及穿孔性阑尾炎

是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4．阑尾周围脓肿 　　

三、★★临床诊断

1．症状

(1)腹痛

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。

(2)胃肠道症状

发病早期可能有恶心、呕吐。

(3)全身症状

发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2．体征

(1)右下腹压痛

是急性阑尾炎最常见的重要体征。

(2)腹膜刺激征

壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

(3)右下腹包块

应考虑阑尾周围脓肿。

(4)可作为辅助诊断的其他体征：

①腰大肌试验(psoas征)

说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

②闭孔内肌试验(obturator征)

提示阑尾靠近闭孔内肌。

四、★★鉴别诊断

①胃十二指肠溃疡穿孔；

②右侧输尿管结石；

③妇产科急腹症；

④急性肠系膜淋巴结炎；

⑤其它。

五、治疗

手术治疗

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。

六、并发症及其处理

1．急性阑尾炎的并发症

(1)腹腔脓肿

临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等

(2)内、外瘘形成

(3)门静脉炎

临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。

2．阑尾切除术后并发症

(1)出血

(2)切口感染

是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。

(3)粘连性肠梗阻

(4)阑尾残株炎

(5)粪瘘

结、直肠与肛管疾病

第一节先天性巨结肠

一．病因

位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。

二．临床表现

1．顽固性便秘：常需灌肠、开塞露

2．呕吐

3．腹胀，有时可见肠型

4．全身营养不良

三．诊断

1．临床表现有慢性不全性肠梗阻

2．腹部X-ray检查

可见扩张充气的结肠影

3．钡剂灌肠

钡剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度

4．活体组织检查

取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。

四．并发症

多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。

五．治疗

1．非手术治疗

用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

2．手术治疗：

(1)根治术

切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。

(2)结肠造口

用于病情过重者。

第四节结肠癌

一、病理与分型

根据肿瘤的大体形态可区分为：

1．肿块型

好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2．浸润型

容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3．溃疡型

其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为：

①腺癌：占结肠癌的大多数。

②粘液癌：预后较腺癌差。

③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，预后最差。

二、临床病理分期

三、★临床表现

取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

1、右半结肠癌

以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

2、左半结肠癌

以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。

四、治疗原则

是以手术切除为主的综合治疗。

结肠癌并发急性肠梗阻的手术

右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。

第五节直肠癌

一．病因和病理

1．病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物

粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌

②直肠慢性炎症

粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变

如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2．大体分型

①溃疡型

占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。

②肿块型

又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。

③狭窄型

又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早,预后差。

3．组织学分类：

①腺癌

占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。

②粘液腺癌

10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

③未分化癌

癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

④其他

鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

4．临床病理分期

Duckes分期(年)

A期

癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

B期

癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

C期

癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。

D期

癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。

5．扩散与转移

①直接浸润

沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移

上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移

沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移

机会少。

二．★临床表现

1．直肠刺激症状

便意频繁、排便不尽感

2．肠腔狭窄症状

大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

3．癌肿破溃感染症状

大便带血及粘液、甚至脓血便。

4．癌肿转移症状

三．诊断

1．直肠指检

75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

2．内镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3．钡剂灌肠

用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4．CT检查

可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

5．肿瘤标记物测定

有价值者为CEA（癌胚抗原）其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。

6．其他检查：

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检；

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。

四．治疗

1．手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

适应症

适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。

范围

乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。

②经腹直肠癌切除术

术后便次增多

适应症

适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

范围

上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)

适应症

病人情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。

④后盆腔清扫

直肠癌根治－并切除子宫。

⑤全盆腔清扫

直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

⑥乙状结肠双腔造口

适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

2．放射治疗

①术前放疗

可提高手术切除率

②术后放疗

适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3．化疗

除DukesA期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化疗，以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素

4．其他治疗

包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。

第六节肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。

临床表现

肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

诊断

依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂

★“三联征”(肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在．称为肛裂“三联征”)，不难作出诊断。

第七节直肠肛管周围脓肿

一、定义

直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

二、临床表现

1．肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

2．坐骨肛管间隙脓肿

又称坐骨直肠窝脓肿，发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。

3．骨盆直肠间隙脓肿

又称骨盆直肠窝脓肿，早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。

三、治疗

1．非手术治疗

①抗生素治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。

②温水坐浴。

③局部理疗。

④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2．手术治疗

脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。

第八节肛瘘

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。

▲病因和病理

1．继发于直肠肛管周围脓肿

2．继发于肛管外伤感染

3．继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。

瘘管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。

临床表现

瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

治疗

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。

原则

剖开瘘管、敞开创面，促进愈合。防止肛门括约肌损伤，避免瘘的复发。

1．瘘管切开术

适用于低位肛瘘；

2．挂线疗法

适用于低位瘘或高位单纯性瘘。

3．肛瘘切除术

适用于低位单纯瘘。

第九节痔

★痔

是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。

病因

1．肛垫下移学说

2．静脉曲张学说

3．其它因素

分类和临床表现

痔根据其所在部位不同分为三类。

1．内痔的临床表现与分度

内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。

2．外痔

如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。

3．混合痔

表现为内痔和外痔的症状可同时存在。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为环状痔。

胆道疾病

第一节胆石病

胆石按其化学组成成分的不同分为三类：

(1)胆固醇结石：X线检查多不显影。80％胆固醇结石位于胆囊内。

(2)胆色素结石：X线检查部分显影。

(3)混合性结石：X线检查常可显影。混合性结石约60％发生在胆囊内，40％在胆管内。

一、胆囊结石

胆囊结石结石成分和成因成分：胆固醇

成因：

(1)肝脏分泌成石性胆汁；

(2)胆囊中胆汁瘀积；

(3)胆汁中粘蛋白增加；

(4)胆汁Zeta电位降低

临床表现

约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。

有症状型胆囊结石的主要临床表现为：

(1)胆绞痛是其典型表现

当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。

(2)★Mirizzi综合征

反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。

(3)胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

治疗

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。

行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：

①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疽的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。

②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。

二、肝外胆管结石

临床表现

典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。

影像学检查

B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。

治疗

肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。

1．胆总管切开取石加T管引流术

在术后2周拔除T管。

三、肝内胆管结石

临床表现

可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。

第四节胆道感染

一、急性胆囊炎

病因

①胆囊管梗阻。

②细菌感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。

临床表现

女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为l：3，50岁后为1：1．5。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。

体格检查

Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。

影像学检查

B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。

治疗

急性结石性胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术治疗。

二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

1.病因

(1)胆道内存在细菌

Oddi括约肌功能失常，肠道细菌进入胆道。大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌。

(2)胆道内存在梗阻：

结石、肿瘤、Oddi括约肌痉挛

2.病理

①胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡

②脓性胆汁、压力升高

a.1.96kPa,细菌毒素入腹腔淋巴管

b.3.92kPa,细菌毒素入肝窦

3.★临床表现

本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

（1）上腹部胀痛或绞痛

（2）寒战、高热，39－40度

（3）黄疸

（4）神志淡漠、嗜睡、昏迷

（5）休克

（6）剑突下压痛、肌紧张、肝区叩痛、肿大胆囊

（7）白细胞及中性粒细胞明显升高

（8）B超

4.治疗

原则★是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。

（1）非手术治疗：

a.支持疗法；

b.抗生素；

c.抗休克治疗

（2）手术治疗

结石所致

取出肝外及左右肝管内结石、放置T管。

恶性梗阻

于梗阻上方置T管。

第五节胆道蛔虫病

病因和病理

蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。

临床表现

突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。

治疗

本病以非手术治疗为主。

第六节胆道肿瘤

一、胆囊息肉

1、分类：

①肿瘤性息肉；

②非肿瘤性息肉。

2、良恶性的鉴别

以下情况视为恶性病变的★危险因素：直径超过lcm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。

二、胆囊癌

1、好发于50-70岁。女性明显多于男性。

(1)病因

①胆囊结石长期刺激胆囊粘膜恶变成癌

②胆囊腺瘤恶变成癌。

(2)病理

好发于体部与底部，80%是腺癌，其次为鳞癌，淋巴道转移为主要途径，其次为肝浸润，血行转移少。

2．临床表现和诊断

(1)无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适

(2)近期内食欲明显下降。

(3)晚期病人出现黄疸、腹水。

(4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结

(5)CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化20％为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况。

3．治疗

手术是胆囊癌唯一治疗方法。胆囊癌预后差，5年生存率为1％，故胆囊结石病人需及早行胆囊切除。

三、胆管癌

1、部位

根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，占50％～75％；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10％～25％；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10％～20％。

2、临床表现和诊断

①黄疸

90％-98％病人出现，逐渐加深，大便灰白。

②胆囊肿大

病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。

③肝大　

④影像学检查

a.首选B超检查。

b.ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助。

c.CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。

3、治疗

胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗。

周围血管和淋巴管疾病

第二节动脉疾病

一、血栓闭塞性脉管炎

★★血栓闭塞性脉管炎

是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。

1、病因

①外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。

②内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。

2、★★临床表现和分期

主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低。②皮肤色泽苍白或发绀。③感觉异常。④患肢疼痛，出现间歇性跛行或静息痛。⑤患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。

3、检查

动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。

4、预防和治疗　

⑴一般疗法

严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。

⑵手术疗法

腰交感神经切除术。

二、动脉硬化性闭塞症

临床表现和诊断

早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。

★动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别：

泌尿系统损伤

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。

第一节肾损伤

一、病理

临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：

1．肾挫伤

损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。

2．肾部分裂伤

通常不需手术治疗即可自行愈合。

3．肾全层裂伤

肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4．肾蒂损伤

肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。

二、★临床表现

①休克；

②血尿；

③疼痛；

④腰腹部肿块；

⑤发热。

三、诊断

特殊检查

(1)B超

能提示肾损害的程度。

(2)CT

为首选检查。

(3)排泄性尿路造影

使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。

(4)动脉造影。

(5)逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。

四、治疗

1、紧急治疗

对有大出血、休克的患者：

①抗休克；

②复苏；

③止血；做好手术探查的准备。

2、★★保守治疗

主要针对肾挫伤患者

①绝对卧床休息2-4周。

②及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡

③使用广谱抗生素以预防感染

④使用止痛、镇静、止血药物。

⑤严密观察：生命体征、局部肿块、血尿情况、血红蛋白及红细胞压积。

第三节膀胱损伤

一、膀胱损伤的发生

膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤，

①开放性损伤；

②闭合性损伤；

③医源性损伤见于膀胱镜检查与治疗。

二、膀胱破裂分为2型：

腹膜外型

常伴骨盆骨折，尿外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围组织到肾区。

腹膜内型

膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎，多见于膀胱后壁和顶部损伤。

三、临床表现：

⒈休克

仅发生于严重合并伤时。

⒉腹痛

尿外渗与血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。

⒊血尿和排尿困难：

⒋尿瘘

如膀胱—阴道瘘、膀胱—直肠阴道瘘。

四、诊断：

⒈根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。

⒉★导尿试验

是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水ml，片刻后吸出，如果出入量差异很大，提示膀胱破裂。

3．X线检查

膀胱造影，通过导尿管注入15%泛影葡胺ml，给予摄片。

五、治疗

膀胱破裂的处理原则：

①完全的尿流改道；

②膀胱周围及尿外渗部位充分引流；

③闭合膀胱缺损。

1．紧急处理

2．保守治疗：导尿7-10天

3．手术治疗

第四节尿道损伤

★前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。各部均可发生损伤，其中以球部、膜部多见。

一、前尿道损伤

1、前尿道特点

①尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成★“骑跨伤”。

②损伤后血尿外渗范围广，尿掖渗入到会阴浅袋(阴茎,阴囊,会阴),沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。

③尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。

2、病因

前尿道损伤主要是骑跨伤（钝性伤），将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。

3、临床表现

①尿道出血

②疼痛

③排尿困难

④局部血肿

⑤尿外渗

4、诊断：

⑴病史和体检

⑵▲导尿：可以检查尿道是否连续、完整。

⑶X线检查：尿道造影是否有尿外渗。

5、治疗

①紧急处理：严重出血给予压迫止血。

②尿道挫伤及轻度裂伤。

③尿道裂伤：插入导尿管引流一周。

④尿道断裂

⑤并发症的处理：尿外渗、尿道狭窄

二、后尿道损伤

1、后尿道特点

①穿行尿生殖膈的膜部较固定。

②骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖隔突然移位，产生剪切样暴力，引起膜部尿道损伤。

③骨盆骨折骨片刺伤膜部尿道。

④膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据。

2、临床表现

①休克

②疼痛

③排尿困难

④尿道出血

⑤尿外渗及血肿

3、诊断：

①病史和体检

②X线检查：

4、治疗

①紧急处理

②手术治疗：尿道会师术（立即修补法）

③并发症的处理：尿道狭窄

泌尿生殖系统感染

第一节概论

1、按部位：

上尿路感染——肾盂肾炎、输尿管炎

下尿路感染——膀胱炎、尿道炎

2、★致病菌

最常见的致病菌为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。

3、诱发感染的因素

①梗阻因素；

②机体抗病能力减弱；

③医源性因素；

④解剖因素：女性尿道短，容易导致上行性感染。

4、★泌尿系感染途径

最常见为上行感染和血行感染

①上行感染

②血行感染

③淋巴感染

④直接感染

女性尿路感染多发的原因：尿道短、尿道口暴露、缺乏前列腺分泌物

★治疗原则

①明确感染的性质

②鉴别上尿路还是下尿路感染

③明确是上行性感染还是血行感染

④明确泌尿系有无梗阻因素

⑤测定尿PH值

⑥抗菌药物的正确使用。

第二节上尿路感染

1、急性肾盂肾炎

是肾盂和肾实质的急性细菌性感染。

2、致病菌

主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰氏阳性细菌。

3、急性肾盂肾炎病理特点

肾脏肿大，粘膜充血，表浅溃疡，控制不好则形成脓肿或肾周脓肿。

4、临床表现

①全身症状

发热，体温上升到39℃以上

②腰痛

有明显的肾区压痛

③★膀胱刺激症状

尿频、尿急、尿痛

第三节下尿路感染

常见的致病菌为大肠杆菌。多见于女性。

尿路症状

尿频、尿急、尿痛，严重者排尿末刀绞样疼痛、里急后重或急迫性尿失禁、血尿

一般无全身症状。

第四节男性生殖系统感染

前列腺炎分为：

急性细菌性前列腺炎

慢性前列腺炎

慢性细菌性前列腺炎

慢性非细菌性前列腺炎

前列腺痛

★前列腺痛

临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养物细菌生长。

良性前列腺增生

一、病因和病理

1．病因

目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

2．病理　

正常前列腺解剖： 　　

①移行带(占5%)：围绕尿道精阜的腺体。

②中央带(占25%)：似楔形并包绕射精管。

③外周带(占70%)：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。　

前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带(占5%)，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。引起相应病理改变和临床表现。

前列腺外科包膜

前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，腺体增生后，将周围真正的前列腺挤压成一包膜，称为前列腺外科包膜。

二、诊断

（一）★★临床表现

多在50岁后出现症状。

1、尿频

夜间尿频：主要是增生的前列腺充血；

尿意早来，尿流迟到；

尿线变细，射程变短；

2、排尿困难

由于后尿道延长并突向膀胱，尿道内口抬高，排尿时间延长，尿液分叉，甚至尿液呈滴，排尿不完全，产生残余尿

3、尿潴留

梗阻继续，逼尿肌和尿道阻力之间的不平衡扩大，逼尿肌收缩无力，残余尿增多，最后出现尿潴留、充溢性尿失禁。膀胱输尿管的阀门作用损害造成双肾积水，慢性尿毒症。

4、其他症状

①血尿：增生前列腺粘膜血管充血或静脉怒张破溃出血

②长期为克服排尿困难而增大腹压，造成腹疝。

(二)检查：

①病史

老年患者、排尿异常、夜尿增多

②直肠指检

了解前列腺大小、形态、硬度、中央沟变化，是简单又准确的办法。

③膀胱镜检查

特别对中叶增生有帮助

④残余尿测定

导尿；B超；静脉尿路造影

⑤尿流动力学测定

最大尿流率、平均尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增大，可与神经源性膀胱鉴别诊断。

⑥B超

了解前列腺大小、形态、实质回声等

（三）鉴别诊断

①膀胱颈挛缩

由慢性炎症引起，年龄较轻，前列腺不大

②前列腺癌

前列腺不对称长大，呈结节状、坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别

③膀胱癌

肿瘤位于膀胱颈部可用膀胱镜鉴别

④神经源性膀胱

尿流动力学可鉴别

⑤尿道狭窄

外伤史、感染史

三、治疗

★药物治疗

梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。

①植物类药物

舍尼通、通尿灵、前列康

②α-受体阻制剂

竹林胺、高特灵、哈乐等

③5α-还原酶抑制剂

保列治

④药物注射治疗

尿路结石

第一节概论

一、尿液改变

1．★形成尿结石的物质排出增加

尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。

2．★尿PH值改变

在碱性尿中易形成磷酸镁胺结石，在酸性尿中易形成尿酸或胱氨酸结石。

3．尿量减少：

4．尿中抑制晶体形成的物质减少

5．尿路感染时尿基质增加。

二、病理生理

★结石常停留在输尿管的三个部位：

输尿管的三个生理狭窄处

1．肾盂输尿管交界处

2．输尿管跨越髂血管处

3．输尿管膀胱壁段

第二节肾结石

临床表现主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。

1．疼痛

1)肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。

2)肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。

3)输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。

2．血尿

通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。

诊断

(1)B超

B超可作为诊断方法。

(2)X线检查

目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。①泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。

②排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。

③逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用；平扫CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

治疗

(一)病因治疗

(二)保守治疗

一般如结石0．6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径0．4cm，光滑的结石，90％能自行排出。　

(三)★体外震波碎石(ESWL)

通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石粉碎的方法。(1)适应证

适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

(2)禁忌证

结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等，胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。

(四)开放手术(1)手术指征

结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者。

★★双侧上尿路结石的处理原则：

①双侧输尿管结石可同时取石或先处理梗阻严重的一侧；

②一侧肾结石对侧输尿管结石，先处理输尿管结石；

③双侧肾结石，手术首先考虑保留肾的前提下，处理易手术、安全的一侧；

④双侧结石或孤立肾结石致急性完全性梗阻无尿时，应急症手术,不能耐受手术,可试行输尿管插管,通过结石后引流尿液,不能通过结石则改行经皮肾造瘘。

第三节膀胱结石

(一)临床表现典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。

(二)治疗采用手术治疗。

1．经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石2～3cm者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。span=""

2．耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变时。

泌尿、男生殖系统肿瘤

第一节肾肿瘤

肾癌

肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。

病理

肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。

★★临床表现

典型三大症状

血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。

1、血尿

标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂

2、疼痛

多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。

3、肿块

肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。

★肾外表现

发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张

其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降

诊断

1．B超

是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。

2．CT

对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

治疗

根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。

二、肾母细胞瘤

1、★肾母细胞瘤

是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。

2、临床表现

腹部肿块是最常见也是最主要的症状。

3、诊断

小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。

4、治疗

肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。

三、肾盂肿瘤

肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。

1、临床表现

发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。

2、诊断

膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。

3、治疗

肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。

第二节膀胱肿瘤

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。

一、病因

引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。

1、外在苯类物质致

2、吸烟

3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激

4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。

二、病理

常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。

淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

●病理分期：

Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜

Ta：无浸润的乳头状癌

T1：局限于粘膜固有层

T2：浸润肌层T2a浅肌层T2b深肌层

T3：浸润膀胱周围脂肪组织

T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织

三、肿瘤的扩散

1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。

2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结）

3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。

四、临床表现

①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。

②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。

③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。

④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。

五、★诊断

凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性

1、尿脱落细胞学检查

可作为血尿的初步筛选。

2、影像学检查：

①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤）

②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤）

③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移

3、膀胱镜检查（金标准★）

直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。

4、膀胱双合诊

六、治疗

以手术治疗为主。

第三节前列腺癌

1、病因

前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。

2、病理

前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。

转移

血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。

ABCD分期

A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶

B期：局限于前列腺包膜内

C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈）

D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶

3、临床表现

前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。

4、诊断

直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。

骨折概论

第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位

骨折

即骨的完整性和连续性中断。

成因

(1)直接暴力

骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。

(2)间接暴力

暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

(3)★积累性劳损

长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

★分类

(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类

1．闭合性骨折

骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

2．开放性骨折

骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。

(二)根据骨折的程度和形态分类

⑴不完全骨折

骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：

①裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。

②★青枝骨折：见于儿童。

⑵完全骨折

骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。

(三)根据骨折端稳定程度分类

①稳定性骨折

复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。

②不稳定性骨折

复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

★骨折端的移位(是决定治疗方案的关键)

大多数骨折均有移位，造成不同因素的★影响因素为：

①暴力的大小、作用、方向及性质；

②肢体远侧端的重量；

③肌牵拉力；

④搬运与治疗不当。

★骨折移位方向主要有

①成角移位；

②侧方移位；

③短缩移位；

④分离移位；

⑤旋转移位。

临床上几种移位常合并存在。

第二节骨折的临床表现及x线检查

一、★★临床表现

(一)全身表现

1．休克

特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。

2．发热

一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。

(二)局部表现

1．骨折的一般表现

为局部疼痛、肿胀和功能障碍。

2．★骨折的特有体征

⑴畸形

骨折段移位所致。

⑵反常活动

无关节的部位出现活动。

⑶骨擦音或骨擦感

骨折端互相摩擦造成。

二、骨折的x线检查

X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。

第三节骨折的并发症

(一)早期并发症

1．休克

2．脂肪栓塞综合征

3．重要内脏器官损伤

(1)肝、脾破裂

(2)肺损伤

(3)膀胱和尿道损伤

(4)直肠损伤

4．血管、神经损伤。

5．★骨筋膜室综合征

即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。

(二)晚期并发症

1．坠积性肺炎

2．褥疮

3．下肢深静脉血栓形成

4．感染

5．损伤性骨化又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。

6．创伤性关节炎关节内骨折。

7．关节僵硬这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

8．急性骨萎缩。

9．缺血性骨坏死

10．缺血性肌挛缩

第四节骨折愈合过程

▲三个阶段：

1．血肿炎症机化期

这一过程约在骨折后2周完成。

2．原始骨痂形成期

一般约需4-8周。

3．骨板形成塑型期

这一过程约需8～12周。

★骨折临床愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛；

②局部无异常活动；

③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；

④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1k重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

第五节影响骨折愈合的因素

(一)全身因素

1．年龄：新生儿骨折2周可达坚固愈合，成人3月；

2．健康状况

(二)局部因素

1．骨折的类型和数量

螺旋、斜性骨折，断面接触面大，恢复快。

2．骨折部位的血液供应

这是影响骨折愈合的重要因素。

①两骨折段血液供应均良好，多见干骺端骨折；

②一骨折段血液供应较差，如胫骨干中、下1/3骨折；

③两骨折段血液供应均差，如胫骨中上段、中下段；

④骨折段完全丧失血液供应。

3．软组织损伤程度

4．软组织嵌入

5．感染

(三)治疗方法的影响

①反复多次手法复位；

②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；

③开放性骨折清创时摘除碎骨块；

④持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；

⑤骨折固定不牢固；

⑥过早和不当的功能锻炼。

第六节骨折的急救

1．抢救休克

2．包扎伤口

若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。

3．妥善固定

4．迅速转运

第七节骨折的治疗原则

★骨折的治疗有三大原则

复位、固定、康复治疗。

一、常用复位和固定方法

（1）复位方法

分为手法复位、切开复位和牵引复位。

切开复位的指征：

①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；

③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；

④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。

（2）固定方法

外固定和内固定。

①外固定

主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。

②内固定

主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。

二、复位标准

1．★解剖复位

骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

2．★功能复位

经复位后，两骨折段虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。

标准是：

①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。

②缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。

③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。

④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。

第八节开放性骨折的处理

1、★开放性骨折的分类：

第一度

皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。

第二度

皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。

第三度

广泛的皮肤皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。

2、清创的时间

原则上，清创越早，感染机会越少，一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。少数病例在伤后12～24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。

骨折延迟愈合

骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合所需的最长期限，骨折端仍未连接愈合的疾病。

骨折不愈合

骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，主要表现为肢体活动时骨折部有明显的异常活动，而疼痛不明显的疾病。

骨折畸形愈合

骨折的远近端之间发生重叠、旋转、成角连接而引起肢体功能障碍的异常愈合。

上肢骨、关节损伤

第一节锁骨骨折

1、病因与分类

锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。

2、临床表现和诊断

（1）锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。（2）病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。（3）有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。（4）胸部正位X线片辅助诊断。

3、治疗

儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

第二节肱骨干骨折

概要

骨干中下1/3断后外侧有桡神经沟，此处骨折易发生桡神经损伤。

病因

直接暴力

粉碎性骨折

间接暴力

中下段1/3骨折，斜型或螺旋形骨折

1、上1/3骨折（骨折线在三角肌止点以上）

（1）近端向内、向前移位。（胸大肌、背阔肌、大园肌牵拉）

（2）远端向外、上方移位。（三角肌、肱二头、三头肌牵拉）

2、中1/3骨折（骨折线在三角肌止点以下）

（1）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牵拉）

（2）远端向上移位（肱二头肌、肱三头肌牵拉）

3、下1/3骨折

断端移位随前臂和肘关节位置而定，常有成角、内旋。

第三节　肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。

一、伸直型肱骨髁上骨折多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。

治疗

手法复位外固定。

第四节尺桡骨骨折

1、临床表现和诊断

尺骨上l/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为★孟氏(Monteggia)骨折。

桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为★盖氏(Galeazzi)骨折。

2、治疗

手法复位

第五节桡骨下端骨折

解剖概要

桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。

病因与分类

根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。

一、伸直型骨折((Colles骨折)

临床表现和诊断

即侧面看呈“银叉“畸形正面看呈”枪刺样“畸形。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。

治疗

以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

二、屈曲型骨折(Smith骨折)

临床表现及诊断

X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。

治疗

主要采用手法复位，夹板或石膏固定。

三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)

肩关节脱位

前脱位最为常见。(一)临床表现及诊断1．一般表现

外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。

2．局部特异体征：①弹性固定

上臂轻度外展前屈位；

②Dugas征阳性

患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；

③房间畸形

从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；

④关节窝空虚

除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。

3．影像学检查

X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。

(二)治疗手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法(足蹬法)。

第二节　肘关节脱位

肘关节脱位临床表现：1．患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。2．外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。3．前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直；4．肘后空虚，可触到凹陷。5．肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。

第三节　桡骨头半脱位

(一)好发年龄及发生机制多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的上半部来不及退缩，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。

▲(二)临床表现及诊断1．有腕、手被向上牵拉史。2．患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。3．检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。4．肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。5．X线检查无阳性发现。

(三)治疗手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

髋关节脱位

(一)分类及临床表现按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。

1．髋关节后脱位的典型表现(1)有明显外伤史，通常暴力很大。(2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。

(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。

2．髋关节前脱位的典型表现

髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

3．髋关节中心脱位的典型表现

患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。

(二)髋关节后脱位的并发症坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。

(三)后脱位治疗单纯髋关节后脱位多采用手法复位。1．复位

复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位，即提拉法。

2．固定

复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。

3．功能锻炼。

第六节股骨颈骨折

成人股骨头的血液供应有多种来源：

①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；

②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；

③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

一、病因与分类

★1．按骨折线部位分类

(1)股骨头下骨折

发生股骨头缺血坏死的机会很大。

(2)经股骨颈骨折

(3)股骨颈基底骨折

骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

2．按X线表现分类

(1)内收骨折

远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50。，为内收骨折。

(2)外展骨折

远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。为外展骨折。

二、临床表现与诊断

中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。

x线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。

三、治疗

非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，选择非手术方法治疗。下肢皮肤牵引，卧床6～8周。

第七节股骨干骨折

1．概述

股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。

2．诊断

（1）病史

有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。

（2）体征

患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。

（3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。

3．治疗

（1）非手术方法

大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。

①横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。

②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。

③产伤引起的新生儿股骨干骨折：可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。

④3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。

⑤超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。

（2）手术疗法

①手术指征

非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。

②手术方法

切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。

第八节胫腓骨骨折

1．解剖概要

胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。

胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。

胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。

2．临床表现和注意点

（1）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；

（2）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。

3．病因与临床表现

直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。

4．治疗

恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。