恩师简介

王寅，汉族，年出生。年毕业于云南中医药大学中医系，获医学学士学位；年毕业于湖南中医药大学《金匮》专业，获医学硕士学位。昆明姚派中医学术流派第七代传人，为国家中医药管理局全国第一批中医学术流派传承工作室——“云南昆明姚派妇科流派传承工作室”主要传承人，姚氏医学流派学术研究工作室导师。执教二十余年来，主讲《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》、《中医学概论》、《中医经典选读》、《中医临床基础辨证方法概论》和《中医学的传统文化学基础》等课程，尤其对《金匮要略方论》钻研余年，颇有心得。曾连续四次受邀为国家中医药管理局主办的“优秀中医临床人才研修项目”一、二、三、四班进行《金匮》专题讲座。并在云南省中医药学会的指导安排下，在云南省内各地为国家级、省级等不同层次的继教班讲授了20余场相关中医经典、中医文化学与中医临床思维等方面的讲座。

非常高兴再次来和这个官渡区各位中医同仁一起研究中医，那么呢，今天给大家汇报的这个题目是对《金匮方论》疾病观的一些想法。

内容提要：

马未都：最终救中国的，一定是中国文化！

文化是第一创造力，是第一生产力，简单地说，你沟通了所有的系统都是文化造成的。中国人是用中国话沟通的，怎么可能依赖于别人生成的文化，这太不适应国情了。所以我最近讲演最后一定说一句话——如果中国有一天重新成为世界最强国，我们依赖的一定是我们自己的文化不是其他的东西。

我们都知道著名的收藏家马未都，他说了一句话，说传统文化和中国的关系，救中国的是中医，是传统文化。而且，他还说了文化是第一创造力，是第一生产力。那么我又在想我作为一个中医人，我怎么来理解它。我个人认为，不是说这个传统文化是卖几件价格昂贵的古董，而是让我们去学习我们古人，在长期历史进程中，发现、积累下来的那种智慧，我们需要的是这个。

内容提要：

的确，我们都知道中国文化很优秀、很灿烂。

那么，优秀在哪里？灿烂在何处？

应该是重视一点：

智慧思维!

如何理解这个词？

目前，还没有权威的解释。

就中医而言，是否可以理解为能够有别于

一般的点性思维，线性思维，

而能够透过表象、把握整体、直达疾病本质的思维。

诸如：提壶揭盖、通因通用，利小实大、围师必阙等，

《金匮方论》“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”

中医经典，历经岁月筛淘，蕴含有先贤对自然与生命认知的智慧结晶。

其最具中医学术特质，体现中医前贤从独特角度对疾病认识的智慧。

中医经典就是孕育中华上下的摇篮。

比如说，我们说中国传统文化很优秀、很灿烂。但优秀在哪里？灿烂在哪里？作为我这个长期搞中医研究的、教育的、临床的。我觉得有一点很重要——智慧性思维。

智慧思维、智慧思维我查了一下，有很多的相关论述，但还没有非常权威的一个解释。我呢就局限在中医这个领域内，展开我的理解。

智慧思维，它有一点点，它是有别于一般的点线思维、线性思维。我刚才看了一下题目，我们今天有老师讲的，有一讲内容叫做“升举三阴”是吧。那么我学了中医都知道，阳气的特点是明亮的、活动的、火热的、上升的。而阴的特点，属于阴的属性，那是沉静的、冰冷的、向下的、静谧的。而从题目上说升举三阴，就特别带给我们一种触动我们的思维，因为我们扶阳，扶阳的学术思想，不仅仅是提出一个扶阳的概念，还在不断的深入、不断的提升。所以呢，我们学中医的人，一定要有一种智慧思维的一种理念，再回来思考。拥有智慧思维，我们在认病、治病的时候，就能够更加容易透过表象，把握整体。刚才何院长讲的论述当中，也体现这样一种整体思维的特性，尤其是抓住疾病的本质。换句话说，你要用智慧思维这么一种理念来要求自己，认为你在看病的过程当中，我自己这样认为，要挖地三尺、多管闲事，不要轻易相信病人讲的主诉，表面看者。这个病人的反应，我们论治要点的、方向的是要经过我们医生智慧思维处理过的一些病机，比如说我们很熟悉的提壶揭盖，明明是小便不利，但是要治的是肺，是吧？明明是大便稀溏，反要用通下方法，大便异常，我们治疗的却是小便，比如围师必阙，围师必阙是古代战法当中的一个典故，讲究的是在包围敌人的时候，要人为的留一个缺口。一直到中医论治疾病当中，特别强调，特别强调要给病邪以出路，而这一切在张仲景的《金匮要略方论》当中，第一篇第17条原文是讲的非常好的。“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”那么猪苓汤大家都知道，有5味药。猪苓、茯苓、泽泻、滑石再加上阿胶，它治疗的是水热互结伤阴，但是从药物组成来看，我们就知道，它的清热的药物并不多，一点点。它主要是通过利出水邪，析出附着在水邪之上的热邪，这一点，清代医家尤在泾在《金匮要略心典》里面讲的是非常透彻的。他理解张仲景别的方剂，大承气汤、桃仁承气汤等等等等，这就说明我们在治疗有形邪和无形邪的时候，特别要注重有形邪的驱出，可以忽略无形邪。到了张仲景在《金匮方论》的第二篇百合病里面甚至有一个方剂叫做百合滑石散，那么百合病，是百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，而身形如和，其脉微数。等等一系列表现，请注意没有有形邪，它是由于热病后期或情志不遂所导致此形。但是在百合滑石散这个方剂当中，张仲景特别提出了当小便微利，那么就要停药，然后就驱除了热邪。换一句话说，围师必阙这一点给我们中医治法的启示，特别要注重有形邪的驱出，换言者，特别要给予病邪出路，结合这个我们上面这条依战时机，我们再结合百合病的百合滑石散，哪怕初邪的时候，即便没有有形邪，我们在治疗疾病的时候，也要注意邪的出路，那么这些呢非常的具有启发性。所以，这个中医经典啊，它历经岁月筛淘，蕴含有先贤对自然、对生命认知的智慧结晶。而且在经典当中，尤其体现了中医的前辈从独特的角度对疾病认知的智慧。我们讲文化自信，学术自信，中医从中医的角度来解决疾病问题，我们也要理解、学习西医，从西医的角度解决疾病问题，但两者有的地方是相通的，有的地方不相通，所以呢学习经典对于学中医的人重要性我们不细讲。

内容提要：

《医方考自序》：“方，医之粗也……习方，其简也。穷经，其烦也。乃率以方授受，而求经论者无之，舍斯道之奥，宝斯道之粗，安望其术之神良也。”

那么这段话，明代的吴昆，这个经方大家，他的这段话，在学中医的这个学术一些理念当中，很多人呢，我就记得40年前，我上大学就听到过这样的话，学中医，很简单，背三个月的《汤头歌诀》就可以上临床。我们在临床当中，也有很多老中医，今天不多，过去很多老中医走上行医之路，他的前身是什么？药工。那么吴昆的你要做俗医、德医、名医、道医？我们对这句话的思考就要重视，吴昆就讲了，方，医之粗也。我们今天要多少方都可以，是吧，过去孙思邈在《备急千金要方》上说过，江南诸师密仲景药方不传。现在张仲景的方，你要多少，你记不住，随时可以看，但是你的医术如何？和你拥有的方剂量，那是不能成正比的。所以呢，他要穷经，但你要钻研中医的理论，那就烦了，是吧？而你没有对道的把握，你是不能够把术提高到神的层次，因此呢，我就想今天跟大家交流一下疾病观。

与恩师在普洱市思茅机场

内容提要：

对于识病的重要性，著名老中医岳美中如是说：余晚年治病主张认病在治疗之先，医贵中正，药法自然，这点认识，正得之于对物性的体认。

理论学习的重要性！

横看成岭侧成峰，这句话的意义，就在于说明看问题的角度很重要。而影响我们的视角的根本，还在于每一个人的知识倾向性，也就是具备什么样的理论知识。这提示我们，作为中医人，就应该依托中医理论，尤其是中医学术特质，来认病、治病！

表面上它对我们治疗某个病的帮助不大，但是我们在中医之路上走得远了，站得高了，就反过来深深感受到疾病观对我们的帮助很大。所以呢，这个临床大家，现在呢，他已经过世了，年过世的，岳美中先生就说：余晚年治病主张认病在治疗之前。他的医术我们不在这里多说，但是这句话所强调的就是：一个理论的素养对一个搞中医的人的重要性，横看成岭侧成峰，它就说明，看问题的角度很重要，而影响我们视角的根本还在于我们每个人的知识的倾向性，严格的讲，你具备什么样的理论知识，就决定着，你会怎么样来看问题。所以呢，它就提示我们作为一个中医人，一定要依托中医的理论，尤其是那些中医学术的特质，来认病、治病。

内容提要：

目前，中医论病……阴阳失调、正邪相争、气机失调等几方面。

基本病机，主要包括邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、水液代谢失常，以及疮疡、肿瘤等方面。

中医认为：人的正常状态可以表述为“阴平阳秘”、“正气存内、邪不可干”、气机“升降出入”有序。

以上观点多是在《内经》的基础上所形成的

《素问?阴阳应象大论》“阴胜者阳病，阳胜者阴病”

《素问?评热病论》“邪之所凑，其气必虚”

《灵枢?百病始生》：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”

《灵枢?顺气一日分为四时》：“夫百病之始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处。”

《素问?举痛论篇》：“余知百病生于气也。”

疾病观，我们大家都非常熟悉，每一个中医人都很知道。这些，是之前我们学的，我是特意选了一些历史很悠久的书，避免引起一些不必要的争议。中医认为，特别强调阴阳失调、正邪、全身气机失调，在这些书籍里面讲的都非常多了，这个也是深深的印记在了我们现代现行体制中医人的脑海里，那这一节我就不细讲，展示一下，基本上都是这样。那么，转过来呢，我们中医对人的正常状态一般都表述为阴平阳密、正气存内，邪不可干以及气机的升降出入有序，反过来呢，阴阳失调、邪之所凑，其气必虚、升降失序。那么这个一般情况下呢，这些都是影响我们认病、治病的一种经纲。我在这里呢，要特别申明，我不是说这些错了，这些都是非常经典的、有用的。那么《内经》是中国传统文化的三大起书，有越来越多的别的学科的人来强调《黄帝内经》的重要性，甚至有部分学术观点把《内经》提到了和《易经》、《道德经》这样一个地位。不是我们中医的人讲的，是别的学科人讲的。那么，作为《内经》的这样一个对中医理论的支撑性，我们很多对疾病的认知，人的生理观、疾病观都是依托《内经》而产生的。

内容提要：

接下来，思考两个问题：

其一、中医的疾病观的内涵，还有没有进一步充实的空间？

其二、张仲景被后世称为“医圣”，除其方证对应、辩证论治的贡献外，还有没有别的学术思想，能够对临床论治，提供强有力的指导作用呢？

那么我们学习到现在，中医疾病观的内涵，还有没有进一步充实的空间？张仲景被后世称为“医圣”，我经常讲张仲景不是医神，因为在他的书里面经常讲这个病难治，这个病不可治，是吧？所以，他不是什么病都可以治好的。那么张仲景他除了我们熟知的方证对应、辩证论治的贡献，他还有没有别的学术思想，能够对我们临床论治提供一个强有力的指导作用？不断学习、不断填充、不断延伸，来提升我们对这个问题（认识）的重要性。

内容提要：

《灵枢?外揣》第四十五：“余闻九针九篇，余亲受其调，颇得其意。夫九针者，始于一而终于九，然未得其要道也。夫九针者，小之则无内，大之则无外，深不可为下，高不可为盖，恍惚无窍，流溢无极，畲知其合于天道人事四时之变也，然余愿杂之毫毛，浑束为一，可乎？岐伯曰：明乎哉问也，非独针道焉，夫治国亦然。

黄帝曰：余愿闻针道，非国事也。岐伯曰：夫治国者，夫惟道焉，非道，何可小大深浅，杂合而为一乎。

黄帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影，水镜之察，不失其形，鼓响之应，不后其声，动摇则应和，尽得其情。

黄帝曰：窘乎哉！昭昭之明不可蔽，其不可蔽，不失阴阳也。合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者，司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖，请藏之灵兰之室，弗敢使泄也。”

在《灵枢?外揣》第45篇有那么一段原文，很多，我就不详细读了，我读一读后面这段：黄帝曰：窘乎哉！昭昭之明不可蔽，其不可蔽，不失阴阳也。合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。最关键的是后面这段，故远者，司外揣内，近者，司内揣外，如果学中医的人只知道司外揣内，知识结构、知识点上就有一个很大的缺陷，你在中医理论体系构建当中，你既要知道司外揣内，还要知道司内揣外，因为《内经》上说了，你把握这两点，是什么？是谓阴阳之极，天地之盖，它觉得重不重要？重要到请藏之灵兰之室，弗敢使泄也。

内容提要

中医诊法之“有诸内者，必行于诸外”

《灵枢?诊疾论尺》说：“从外知内”

《灵枢?本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知其内脏，则知其所病矣。”

《丹溪心法》说：“欲知其内者，当观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”

“司内”与“司外”之辩

司外为标；司内为本。内是疾病的本质；外是疾病的表象。

司外者对疾病的本质的把握和司内揣外相比是“稍逊风骚”，称之为远者。

只有司内者才能更好地把握住疾病的本质，称之为近者。

《内经》论：脏腑经络；《难经》论五脏六腑；宋?吴简《欧希范五脏图》；杨介《存真图》；明?杨继洲《针灸大成》；清?王清任《医林改错》

清?王清任《医林改错?五脏记述》：“业医诊病，当先明脏腑”

那么接下来，这是个学术问题，那么大家谈一谈如何理解司外揣内和司内揣外？这都是，我们讲太多了司外揣内，但是我个人认为，全面的深刻的需要牢记，拿住这些观点，你就不能（停留在司外揣内），不能叭叭叭（不假思索）我知道，是吧？那《内经》的深奥体现在在什么地方？是吧，一定是对问题的这种非常全面的、非常深邃的诠释，这才是能够把《内经》上升到一个经典的非常高的一个地位，否则的话，它安敢到这么高的一个地位，既然有人说，要把它提升到《易经》、《道德经》的地位。我们从人类认知的一个传统、一般规律来说，司外是标，内是本，内是疾病的本质，外是疾病的表象。司外者对疾病的本质的把握和司内揣外相比是“稍逊风骚”，称之为远者。只有司内者才能更好地把握住疾病的本质，称之为近者。古人用远和近来区分对问题把握的程度，这个远，不是远近的远，不是鼠目寸光和眼界辽阔、辽远。而是对事物认知清楚与否？所以对脏腑的认知啊，从来在中医的经典当中都是非常非常的重视，因此呢，你要把握住阴阳之极，你一定要达到司内揣外，而不仅仅是停留在司外揣内，一定要达到司内揣外，这个是我们学习中医，要明确的一个理论的原理。所以王清任等这些经典都在讲，普通观点呢我们就一笔带过。正因为你一定要把问题的重视、重要性提高到远者近者的区分，当你认知到这个程度，你再来看张仲景的这段话，你就知道这段话是非常非常重要的。

内容提要：

《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室，金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引，吐纳，针灸，膏摩；勿令九窍闭塞，更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其寒、热、苦、酸、辛、甘。不遗形体有衰，病则无由入其腠理。

“五脏元真通畅”是张仲景在《金匮要略方论》中所创立的杂病论治的生命观、疾病观与治疗观，是中医理论中，最根本的支撑点之一。

那么这段话，我要单独提出来强调的就是“五脏元真通畅”。这段话我已经讲过若干次，接受了这个任务安排，我就在不断的思考，我不可能再把过去的陈汤剩羹拿出来，我要把我最近的学习心得提出来请同道指正。“五脏元真通畅”是张仲景在《金匮要略方论》中所创立的治疗杂病的生命观、疾病观与治疗观，我个人认为它是中医学最根本的支撑点之一。

内容提要：

整体辩证观的内涵：

五脏各自功能正常

五脏功能各有特点

五脏各系统正常

五脏各系统协调配合

如何在临床中应用整体辩证观，诊疗疾病？

应用该理念践行临床，需要随时随地以整体辩证思维来想问题，还不能绝对的笼统的看待疾病的复杂现象。要有整体，又要有一定的指向。只有这样才能真正让中医思维支配临证的各个环节，体现中医特色。支撑这样理念的当然有《金匮要略》及后世相关医家的学术思想。

那么过去，我经常讲的这么几点，五脏各自功能如何理解它？五脏各自功能正常，五脏功能各有特点，五脏各自系统正常，五脏各系统间协调配合，它体现在我们临床上的使用——整体辩证观。那么，这些都是我最近在若干场合讲过的，就是把整体观与辨证论治结合在一起，可能会更加集中的、鲜明的体现中医学术特质思维在指导临床诊疗疾病的有效性。所以呢，通畅与否对应着我们的绝对对值，通就是人的健康状态，不通，就是人的疾病状态。那么如何在临床中运用整体辩证观诊疗疾病？如何让该理念践行临床？需要随时随地以整体论治的思维来想问题，而不能绝对的、笼统的来看待疾病的复杂现象。要有整体，但不能头发胡子一把抓，还要有一定的指向。只有这样才能真正让中医思维来支配临床的各个环节，体现中医的特色。这一点在《金匮要略方论》上是很充分的。我们刚才谈到很多点，是吧？所以这个通和的状态，很多医家在不同层面来认识过。这个我在很多不同场合说过。

内容提要：《医法圆通?万病一气论》

病有万端，发于一元。一元者，二气浑为一气者也。一气盈缩，病即生焉。有余即火，不足即寒。他如脉来洪大，气之盈也，脉来数实，脉来浮滑，气之盈也。间亦不足。脉来洪大数实浮滑，乃邪实火盛，此为有余。久病暴脱，亦有此脉象，不可不知。脉来迟细，气之缩也，脉来短小，脉来虚弱，气之缩也。间亦有余。脉来迟细短小虚弱，皆为不足。若温病热极脉伏，亦有此脉，不可不知。脉来劈石，脉来鱼尾，脉来雀啄，脉来釜沸，脉来掉尾，脉来散乱，气之绝也。

推之面色如珠，气盈之验。亦有缩者。素乎面赤，不作病看。新病面赤恶热，则为邪实火旺。久病无神，虚极之人而面赤，则为阳竭于上，脱绝之候，色如鸡冠者吉，色如瘀血者死。面青有神，气盈之验。亦有缩者。素平面青有神，不作病看。有病而始面青，则为肝病。有神主肝旺、无神主肝虚。色如翠羽者吉，色如枯草者凶。面白有神、气盈之验。亦有缩者。素乎面白，不作病看。有病而始见面白者，方以病论。白而有神，肺气尝旺。白而无神，肺虚之征。自如猪膏者吉，色如枯骨者危。面黄有神，气盈之验。亦有缩者。素乎面黄，不作病看。有病而始面黄，方以病论。黄而有神，胃积之盛。黄而无神，气弱之征。黄而鲜明者吉，黄如尘埃色者凶。面黑有神，气盈之验。亦有缩者。素乎面黑，不作病看。有病而始面黑，方以病论。黑而有神，肾气尚旺。黑而无神，肾气衰弱。黑如鸟羽者吉，色如炭煤者危。此论五色之盛衰，其中尚有生克。额属心，而黑气可畏。鼻属土，而青色堪惊。骸下黄而水病，腮左白而肝伤，腮右赤兮火灼，唇上黑兮水泱。气色之变化多端，明暗之机关可据。

至若审音察理，五音细详。五音指宫、商、角、微、羽，以应人身五脏也。声如洪钟，指邪火之旺极。素来音洪，不作病看。有病而始见声洪，则为邪实火旺，法宜泻火为主。语柔而细，属正气之大伤。素来声细，不作病看，有病而始见声低息短，则为不足。忽笑忽歌，心脾之邪热已现。笑主心旺，歌主脾旺。或狂或叫，阳明之气实方张。狂叫乃胃热极。瞑目而言语重重，曰神曰鬼。瞑目而妄言鬼神，是正气虚极，神不守舍也。张目而呼骂叨叨，最烈最横。肝火与心胃邪旺，其势其不可扑灭。

曰饮食，曰起居也，须考证。食健力健，言气之盈，食少力少，本气之缩。饮冷饮滚兮，阴阳之形踪已判。好动好卧兮，虚实之病机毕陈。

至于身体，更宜详辩。肌肉丰隆，定见胃气之旺。形瘦如柴，已知正气之微。皮肤干润，判乎吉凶。毛发脱落，知其正败。

要知风气为殃，春温之名已播。火气作崇，暑热之号已工。湿气时行，霍乱之病偏多。燥气行秋，疟痢之病不少。又乃冬布严寒，伤寒名著。一年节令，病气之变化无穷，六气循环，各令之机关可据。六气，即是六经，六经仍是一经。五行分为五气，五气仍是一气。揭太阳以言气之始，论厥阴以言气之终，昼夜循环，周而复始。病也者，病此气也。周身骨节、经络。皆是后天有形之质。全赖一气贯注。虽各处发病，形势不同，总在一气之中，神为气之宰，气伤则神不安，故曰病。气也者，周身躯壳之大用也。身中无气则无神，故曰死。用药以治病，实以治气也。气之旺者宜平。正气不易旺，惟邪气易旺，须当细分。气之衰者宜助，衰有邪衰、正衰之虽，当知。气之升者宜降，泻其亢盛。气之陷者宜举，气之滞者宜行，气之郁者宜解，气之脱者宜固，气之散者宜敛。知其气之平，知其气之变，用药不失宜，匡救不失道，医之事毕矣。

《王氏医案》:“然气血流通,经络贯串,邪之所凑,随处可传,其分其合,莫从界限,故临证宜审病机而施活变,弗执死法以困生人”

郑钦安这个太有意思了，是吧。气也者，周身躯壳之大用也，治病实以治气，你要是不读太多经文，你就理解不到，那是扶阳大家郑钦安的，温病大家王孟英在他的《王氏医案编三》中讲了那么一段话是很好的，然气血流通,经络贯串,邪之所凑,随处可传,其分其合,莫从界限，还不是一个整体。所以呢我们为了认知人体要把它分为若干层次，这是为了认知的必要，但它绝对不是认知的目的。我们是不能分类治疗的，为什么呢？因为在这些层次的后面是气血经络的换算。你要是理解了这一点，你就知道通法的重要性。

内容提要：

通法不是只有通下法。

所谓“通”，是指通道、上、下、左、右、内、外

通窍、外窍、内窍

通玄腑

所以我们讲了通法不是一个字，上一次我讲到这一点，上一次我对通法的理解讲到这一点，讲到通要通道，这个通道呢就是要通上下，当然也就包括了中，要通左右，上下有中，左右有没有中？内外有没有中？再者，我们学中医就知道，这个吴荣祖老师讲过，少阳是三阳之枢，少阴是三阴之枢。都有我们分上下左右内外，但是，我这里没有提,我们在学习理解中一定要知道，我们还有中。

第二个层次，通窍。通窍，我们最最理解的就是通外窍，上七窍，下两窍。但是其实我们中医理论里面没有明确讲，但是我是讲了很多遍的，还有内窍。那么上一次我和大家交流了，还有通玄腑，还要通玄腑。今天对“通”的认知，我又做了一些（思考）在最近这段时间，就个把月内我又有了一些学习心得。那么通这个上窍，七窍，大家很熟悉。通内窍，现在这个心病那么多，所以通内窍是非常重要的，内窍不是只有一个，还有一个精窍，精窍男性有，我自己讲这是男性的，女性没有，这些不细致讲，这个刘完素这句话是非常重要的。

内容提要：

刘完素在《内经》的基础上提出了广义玄腑的概念，《素问玄机原病式》曰：“然玄府者，无物不有，人之皮毛、肌肉、脏腑、筋膜、爪牙、骨髓，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”

他提出了广义玄腑的概念，这对于理解张仲景的东西，对我们临床上认病、治病是非常的有用，他说：然玄府者，无物不有，人之皮毛、肌肉、脏腑、筋膜、爪牙、骨髓，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。我为什么要重视这个问题？因为我常年教学《金匮》，你教学《金匮》，《金匮方论》是治疗杂病的，怎么来治疗杂病呢，是不是？路径何在？我觉得玄腑是一个很重要的理念，我们来看一个张仲景的这段话，很有意思。

本科毕业与恩师聚餐

内容提要：

《金匮要略?痉湿暍病脉证治第二》“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”原文12

解读：1、太阳病，有表证，如无汗，当有发热，恶寒等；

2、“无汗，小便反少”应该说明患者，津液消耗，没有“汗出”这一路径，津液当不至于太过亏耗，一般情况下，当是小便自利，不应该用“反”字来表述。

3、为什么有小便反少，需结合“气上冲胸”，其病机可能是表气闭郁，而里气不和，不能输津四布，从而加剧筋脉不得濡养拘急，欲作刚痉，故见颈项强急有力，口噤不得语等症。4、论治本证不需要用大量滋养津液的栝蒌根等药，而只用升津之桔梗，尤其开泄玄腑之麻黄即可。

双解散：防风、麻黄、荆芥穗、薄荷叶、连翘

川芎、当归、芍药

大黄、芒硝、生甘草

石膏、黄芩、栀子

桔梗

滑石

白术

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之，我要跟大家聚焦的是这个小问题，无汗，小便反少。无汗便就说明人体这个津液流失的不多，津液流失不多，体内的津液维持在一个相对的（平衡）状态，它的小便应该是一个什么状态？小便自利。张仲景用了一个字非常的（异常），小便反少，为什么小便反少？小便反少张仲景没有用淡渗的药来治疗，没有用滋养的药物来治疗，他用的是葛根汤，葛根汤是那些组成？葛根、麻黄，再加上桂枝、芍药。那么他这里我们就讲了，太阳病，应该有表证，小便反少，说明津液（流失不多），为什么小便反少？我们的理解，这个就是玄腑、气机（的问题），就要结合“气上冲胸”说明表气的闭郁，导致里气的不和，所以不能够输津四布，从而导致经脉不得濡养而拘急，欲作刚痉。那么这个条文里面就强调了一个我们讲的，刚才讲的，表和里之间的一个关系。无汗是表证，小便反少是个里证，在很多表证当中，是会有里证的，所以我们中医内科，我们中医内科教我们的风寒感冒病，风寒表证，学生把那些症状，风寒表证、风热表证的症状背下来，我有一句很有情绪的话，这都是培养傻瓜中医。根本就跟临床很不吻合，临床的表现对于人体来说，我们认知人体要分表里、内外、上下、左右，但是临床上疾病是不跟你讲这些道理的，它是气血、经络贯串，其分其合，莫从界限。没有界限，那有什么表证，只是发热、恶寒、怕冷、鼻塞、流涕，没有这么回事，很多表证都有里证。所以这条条文，葛根汤通玄腑，治疗的小便反少，气上冲胸，口噤不得语。这个原方放在这里，这个是我们要客观承认的，你要是理解了它，刘完素的这些方剂，为什么他要用那么多药，为什么他的处方是这样的？我们才知道在一个方子里面，表里双解散，把表里，把气血统一了起来，上下统一了起来，这样的方剂，肯定在临床上（疗效显著），你从理论层面上了解了这个方剂，你在临床上用的就多了。

内容提要：

上一次讲涉及到“通法”论治杂病，杂病具有复杂多变的特点，难治！这里讲“通法”，因为中医前辈有智慧思维，尽管有“一锹挖不成井，一笔画不成龙”，但是，还有“一巧胜百力”之说。

“二便”是人体气机消息的门户！大关通百关通！

对“通法”的一点感想

为什么“通法”能用于很多临床病症？“五脏元真通畅”、“大关通百关通”

“通下”法，一定需要加用大黄吗？不一定

用好“通法”，不能忘记

“气机升降出入”？

“三焦”

“气血”

“肝脾”

那么上一次我们讲到通法治法，杂病具有复杂多变的特点，一方面我们在这里很强调我们讲的智慧思维，我们云南话“一锹挖不成井，一笔画不成龙”，但是呢，我们有“一巧胜百力”之说。中医的通法里面有一个很有意思，“二便”是人体气机消息的门户！大关通百关通！我们说突破点状思维、线性思维，我治疗了一个腹中冷痛的病人。腹中冷痛症，我原来跟大家说过，我也讲过。我治过很多，若干。有一次这个病人冷痛，我就用乌头赤石脂丸，把乌头、蜀椒、附子、干姜全放到一块，但是疗效不好。这说明当时我的思维是线性思维，你是冷痛，你以为你用热性药就可以把病治好。线性思维。后来，我又治了一个，我用什么？大小建中汤掺和在一起来使用。建立中气还不完全要靠热性，需热药来治疗。最近又遇到一个病人，腹中冷痛。那么我用的就是一个通下法。用了这个通下法，没有用热性药，反而这个病人的腹痛得到大大的缓解。所以我个人就推崇智慧思维，通下法可以用到很多临床病症。通下还不一定非要用大黄，通下还不是通法。（通法）就是刚才讲的上中下、左中右、内中外。这里做一个延伸，后来我又看过一篇文章讲通法的使用，我就觉得很有意思，它根据四季变化，他说：“三黄原方，疗男子五劳七伤消渴，不生肌肉，妇人带下，手足寒热方（巴郡太守奏）。

春三月黄芩（肆两）、大黄（参两）、黄连（肆两）。

夏三月黄芩（陆两）、大黄（壹两）、黄连（柒两）。

秋三月黄芩（陆两）、大黄（贰两）、黄连（参两）。

冬三月黄芩（参两）、大黄（伍两）、黄连（贰两）。”（出自孙思邈的千金翼方）

不是择个是的，而且关键是这里，他对大黄的使用而是根据不同季节来做剂量上的调整。我们不仅仅要根据性别、体质来决定，还要根据季节。那么这个我就不详细讲了。总之一句：通法以巧胜百力，通法可以用来治疗很多杂病。我用它来治疗胸痹、腹痛、睡眠障碍、汗症、ED、痛经。但是我的这个方剂，我有一组基础药。大致上就是体现了上、中、下、气、血的整体观，以它为基础，当辩证准确的时候就适用。我这个基础方，有一个要点，特别看重患者的大便是否通畅。临床上病人症状很复杂的时候，我就问大便是否通畅？你问他大便怎么样，他回答大便很好。你再仔细询问他，一定要问大便的质地（很多病人大便稀溏，他就认为是里虚，没有那么回事）、大便的量、大便的形状、便后的感觉。它既然是人体气机消息的门户，你不在这四五个关节点上落实到每个病人（就无法洞察气机是否通畅），当这样的病人来了，你必须要给他做非常详实的落实，那么你再用这个方药、方法、治法对应上去，在很多时候，就会有很好的疗效，不是百分百。我们一次有一次在著述“五脏元真通畅”这句话，总不能一直背诵它。理解五脏元真通畅，不能仅仅停留在五脏各自功能正常、五脏功能各有特点、五脏各系统正常、五脏各系统协调配合层面。我从学术上来说，我认为五脏元真通畅是张仲景中医学的核心。这个核心理念就要规范化，要搞清楚它的内涵和外延，一定要搞清楚才能够提高临床指导作用。那么五脏元真通畅的外延是什么？通上下中左右，通窍，通玄腑。至于内涵，这个五脏元真通畅，目前我先着重谈四点：交换、生化、动力、制约。交换必须建立在五脏各有特点，一定要把这种理念上升到弗洛伊德说的潜意识状态，这真正对你的临床的指导性才会符合很多。既然是各有特点，就要相互交流。生化大家非常熟悉，我们就谈下面两点，一个动力，动力和交换是有关系的。五脏元真通畅，你要维系这样一个状态，你要相互间有这种交换，你要不要有动力？所以我说这个动力很重要，而且这个原理可以和扶阳学说联系在一起。很长时间以来，一讲到扶阳，我们所依托的一个理论依据就是：《素问·生气通天论篇》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”当然我不是说它不重要，这是绝对正确，绝对重要。但是我们学术研究能不能把我们扶阳学说的理论基础再夯实一些，从我们对五脏元真通畅的内涵理解来说，我个人认为它是可以作为扶阳学说的一个理由。那么对于扶阳学说，特别是清代，我们这个扶阳，扶生命之阳。还扶什么阳？比如干姜附子汤，干姜附汤这个机理我们不讲，在这个时候张仲景用药，干姜一两，附子一枚生用，张仲景生用附子的情况很少，干姜附子汤就是一例，而且是上两味以水两升，煮取一升，这个数字提示我们，这个附子煮取时间长还是不长？我认为它不像小半夏汤，七升煮取一升半，而且是顿服，讲究的是药味迅猛，急救回阳。这个吴氏的医案很多（《吴佩衡医案》），我在这里就不细讲。我们云南中医学术能够在全国中医学术界有一席之地，有一点声音，与当年吴老先生在临床、在学术、在教育方面的建树、贡献是分不开的。但我们今天是在临床层面来说，都知道吴附子，尤其是省外的同仁，他们对吴老先生的认知是有偏差的，总以为吴佩衡先生他就是只会使用大剂量的附子，我认为这样的认知提起吴老先生是不正确的。我们看一下吴老先生的医案（学苑出版社版本）

伤寒病少阴阴盛格阳证

马××之子，十三岁，住昆明市。年11月22日，患伤寒病已廿余日，医者诊治未愈，寒邪引入阴分，格拒真阳浮越于外，致身热夜重，体温摄氏四十余度，反不恶寒，两颧发赤，唇焦而起血壳，头昏不食，欲寐无冲，饮水不多，心烦胸闷，冒逆欲呕，小便短赤，大便数日不通，白（疒咅）遍体如麻，脉沉而紧，舌苔白腻。此阳虚阴盛之象，法当挟阳温化，破阴回阳主之。

附片26克干姜10克上肉桂3克(研束，泡水兑入)茯苓10克葱白4茎

23日复诊。服昨方后呕吐涎水数碗，属温药运行，病除之兆。仍身热头昏无神，不渴饮，此伤寒寒极之证，阴寒内盛，阳不胜阴，决无热证，治法不变，

附片50克干姜13克上肉桂3克(研末，泡水兑入)茯苓10克麦芽6克葱白4茎

24日三诊。舌苔白腻而润，脉较和缓，昨夜曾大便一次，色黑，初硬而后溏，此里寒内重，阳气尚虚，阳不潜藏，仍潮热，晨轻夜重，头昏欲寐无神，以大剂扶阳抑阴主之。

附片60克干姜13克上肉硅5克(研末，泡水兑入)茯苓10克西砂仁3克公丁1．3克甘草3克

25日四诊。今晨诊脉，一息五至，状若平脉，舌苔白滑尚厚腻，体温稍降至39.5℃，昨夜又解大便一次，心烦胸闷稍减，已得熟寐。惟病久里寒尚重，隔拒真阳，浮游于外而潮热，颧赤，多虚汗，头昏无神。此乃中阳不运，阴寒阻遏，胸腹胀闷仍不能食，热饮仅三、四日而已，势必驱尽里寒邪阴，真阳始得返归其舍，潮热诸疰，焉有不退之理乎！

附片克干姜16克上肉桂5克(研末，泡水兑入)茯神10克甘草10克

26日五诊。服昨方二次，于夜晚服药后，反见心中烦躁不安，此乃重剂温药，逐动阴寒，药力与病邪相攻之象。待至清晨，得天阳以助，遂见宁静得寐。刻诊，体温降至38．7℃，呼吸平和，脉搏一息五至，舌苔仍白腻而滑润。胃寒日久，仍不思饮食，痰多而夫黑血，属寒痰瘀血化行溃退，非热甚灼阴可比。所喜者，两颧赤色减退，白（疒咅）渐靥，体温已有下降，为病退佳兆。此病虚寒已极，决无热象足征，余乃抱定宗旨，仍以扶阳温化辅正主之。

附片克干姜16克上肉桂5克(研末，泡水兑入)甘草10克

30日六诊。昨前三日，病家曾请西医诊治，医者以病情危重又无特效药而告退，又复延余以求尽力挽救之。刻诊脉缓弱无力，舌苔白润，小便已较清长，夜间仍有潮热，病者虚弱已极。此三阴虚寒之证，病情日久，阳神极虚，缓迨延误，恐有虚脱亡阳之虞，仍以扶阳抑阴，强心辅正主之。

附片克干姜16克上肉桂6克(研末，泡水兑入)西砂仁5克公丁3克甘草10克

12月1日七诊。体温已降至37℃，脉象缓弱，一息四至，面颧赤色全退，现出虚寒病容，晦暗无华，昨夜得汗，身热退后，反畏寒，属阴退阳回，阳气虽已来复，尚虚弱而无力以卫外所致。昨夜大便一次，色酱黑而溏，虽唇焦有黑血壳，然始终不见渴饮，此三阴寒极之证，阳神太亏，仍以扶阳扶正主之。

附片克干姜2o克上肉桂5克(研末，泡水兑入)西砂仁10克茯神10克苡仁20克甘草10克

2日八诊。今晨诊视，体温37．2℃，脉象缓弱，一息四至，舌白润，各节病情均见好转，口淡无味，不思饮食。此乃病久中宫太寒，脾胃阳虚，司运失权，俟邪阴逐尽，中阳来复，则浙可思食矣。仍以扶阳扶正主之。

附片克干姜25克上肉桂6克(研末，泡水兑入)西砂仁10克老扣仁3克炙甘草10克

3日九诊，体温摄氏37．8℃，脉和缓，唇上黑血壳已脱去，舌苔较退，唇舌均转红润，不渴饮，胃气渐复，刻有思饮之意，入夜微有咳声。乃里寒尚未肃清，元阳仍虚，仍以扶阳辅正主之，稍佐治咳，切忌过早施用滋补之剂。

附片克干姜25克上肉桂6克(研末，泡水兑入)西砂仁5克法夏1D克炙冬花5克吴萸6克炙甘草10克

4日十诊。体温降至36．7℃，咳已止，阳神尚虚，照昨方再进一剂。

5日十一诊。脉缓弱，苔已退，唇舌红润，不渴饮，小便清长，晨间体温36．5℃，惟睡眠少，胃口不开，头上时有冷汗，阳神太亏，继以扶阳健胃，养心安神主之。

附片克干姜65克西砂仁6克(捣)上肉桂5克(研末，泡水兑入)老扣仁3克(捣)炙远志6克朱衣茯神10克炒枣仁10克琥珀3克(研末，兑服)甘草6克

6日十二诊。脉象、体温已正常，唇舌红润，昨日已进饮食，睡眠转佳，阳神尚虚，仍以扶阳辅正主之。附片克干姜上肉桂5克(研末，泡水兑入)西砂仁6克明党参20克甘草6克

7日13诊。脉、舌，体温均如常，二便通畅，饮食、精神转佳，大病已退，渐加调补，可期痊愈。遂拟扶阳建中调理善后，数剂而后恢复健康。

附片克干姜16克西砂仁6克(捣)老扣仁3克(捣)上肉桂10克(研末，泡水兑入)口芪20克明党参20克炙甘草6克

吴老先生伤寒病少阴阴盛格阳证，治疗的一名患儿，十三岁。十三诊，我关键看一个问题，吴老先生附片的用量，十三诊中附片的用量是有变化的，所以呢吴佩衡先生是非常卓越的扶阳大家，也是非常卓越的辩证大师，那么这是生命之阳。生化之阳，我们讲通。八味肾气丸，我们如何理解张仲景的八味肾气丸，八味肾气丸我们的眼睛不能只有一个肾。我们今天理解五脏元真通畅，我个人提出来交换、生化、动力、制约这几个内涵。所以张仲景的八味肾气丸，名词叫做肾气丸，但是他的处方有地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附片，这些药物用我们现代的中医知识，能不能把它组合起来？我为什么会兢兢业业讲这个东西？找源。我开一个处方怎么距古人差距那么大，因为我那是线性思维占主导，寒症我就用热药，左一个右一个，热性我就用凉药。张仲景的八味肾气丸绝对不是只盯着这个肾，生化之阳，尤其是小剂量用附子和桂枝，配伍大剂量生地。制化之阳，这一点我认为就是郑钦安的附子、砂仁、龟板、甘草，这个潜阳丹；固摄之阳，参附龙牡汤；脱厥之阳，当归四逆汤。《金匮要略方论?妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”桂枝汤怎么能够治疗这个病症？阴脉小弱是因为妊娠以后胎元初结，全身阴血要归胞养胎，造成了妇人身体其他部位的阴血相对不足。其人渴，津液濡养不够，其余症状不能食，是胃气上逆，应该要和降胃气，张仲景没有用半夏，生姜，用桂枝汤。我们突破线性思维，深刻理解它非常重要。桂枝汤为什么能够治疗妊娠恶阻的轻症，就是因为阴血归胞养胎之后，冲任血海血多了气就多了，怎么办？调和营卫、调阴阳、调气血，重新来分配+，就能缓解病人的症状病情。因为涉及到扶阳，我就简单的提一提，妊娠腹痛，附子汤。附子汤《金匮要略》上没有，后人认为这是《伤寒论》少阴病篇的附子汤，附子、人参、茯苓、芍药、白术，这里我个人提醒，大家一定要